Característiques i complicacions del restrenyiment en la gent gran

El doctor Jordi Mascaró és cap de la Unitat de Geriatria de l'Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. En aquesta conferència, ens parla sobre el restrenyiment en la gent gran i ens explica les darreres actualitzacions clíniques partint d’un estudi publicat el 2019. Aquest estudi, liderat pel digestòleg expert en patologia funcional Jordi Serra, revisa el restrenyiment en els adults, el seu diagnòstic i el tractament.

El restrenyiment és un tema molt freqüent, sobretot quan la gent es fa gran, i es dona més en dones que en homes. La prevalença a la població general està entre el 25% i el 28%, a la de més de 70 anys, entre el 40% i el 50%. En població institucionalitzada, la prevalença és d’un 70-80%.

És un tema complicat, perquè té una etologia multifactorial i, tot i això, sovint, el banalitzem. A banda d’afectar molt la qualitat de vida, pot tenir greus conseqüències i genera un important consum de recursos. Com jo sempre dic a la gent jove, “les caques estan banalitzades, però poden ser assassines”.

Criteris per definir el restrenyiment

Tenim problemes amb la definició, perquè allò que ens van explicar a la facultat, de “menys de tres deposicions a la setmana”, no ens serveix. Els criteris de Roma, que són criteris per tota la patologia funcional de budell, no serveixen.

En l'adult jove, en la persona jove o la persona gran sa, el restrenyiment és un motiu de consulta única. Acostuma a ser un pacient ambulatori i, en aquests casos els criteris de Roma 4 (criteris per la patologia funcional de budell) poden ser útils. En geriatria i en gent dependent, però, no ens serviran, perquè sovint, diagnostiquem el restrenyiment per les complicacions. Per a això  tenim l'escala de Bristol, que és la que fem servir per classificar les femtes.

Com diagnostico jo el restrenyiment?

Per poder definir si un pacient té restrenyiment, jo fa temps que els pregunto de la següent manera: “vostè té la sensació que quan acaba d'anar de ventre ha quedat satisfet? Té la sensació que encara li queden més femtes? Vostè, a vegades, té temptacions d'ajudar-se amb el que sigui per ajudar a sortir les caques? Té la sensació que ha de fer una força desmesurada per anar de ventre?” I és que, moltes vegades, quan preguntes als pacients si han d'ajudar-se, alguns et confessen que s'han hagut de posar els dits o altres tipus d'objectes per treure les femtes. Cosa que, si no ho preguntes específicament, no t'ho diuen.

Tipus de restrenyiment

Per anamnesi, trobem dos tipus de restrenyiment. D’una banda, tenim el trànsit lent. En aquest cas, el pacient diu que poden passar dies sense tenir ganes de defecar, però necessita anar al lavabo perquè té la sensació que, si no, rebentarà. D’altra banda, el segon tipus de restrenyiment és el que anomenem dissinèrgia defecatòria, dificultat defecatòria o dificultat d'expulsió.

Normalment, quan hi ha dos tipus de restrenyiment sempre hi ha un tercer, que és el mixt. És a dir, un pacient amb trànsit lent,(molt freqüent en la gent gran perquè hi ha una denervació dels plexes mientèrics) i que té dificultat per evacuar les femtes (disfunció anal).

Causes i conseqüències del restrenyiment en persones grans

En general, les causes principals són:

1. La immobilitat: hi ha estudis que han demostrat que caminar 100 metres al dia versus no caminar-los, el restrenyiment millora.

2. Els fàrmacs (ens referim als fàrmacs comuns, com ara el ferro o el calci que donem per l’osteoporosi).

3. L'anorèxia o la ingesta baixa

4. La depressió

5. La demència

6. La deshidratació

7. La dependència

8. La disminució de la privacitat

Aquest darrer aspecte és molt important  perquè quan el pacient és dependent, moltes vegades el que necessita és un mínim d'intimitat per fer-ho. Sovint, la pressa de cuidadors, de temps i d'espai, fan que el pacient s’aguanti quan té ganes i, així, estem fabricant un fecaloma.  

Dins les causes secundàries de l’estrenyiment, la llista és molt extensa: el càncer, les lesions medul·lars o una patologia comuna, com és el canal lumbar o cervical estret, la malaltia Parkinson, etc. També trobem situacions relativament freqüents, com ara la hipercalcèmia (més habitual en les persones grans), les hipopotassèmies (ús crònic de diürètics), la hipomagnesèmia, l’hipotiroïdisme o els fàrmacs.

Quant a les conseqüències, el restrenyiment pot tenir conseqüències orgàniques i conseqüències conductuals. Segons un estudi, el restrenyiment i el fecaloma formen part de les causes d’agressions per part de la gent gran a les residències. A més, afecta la qualitat de vida, i té un impacte socioeconòmic important (els productes que es fan servir per tractar el restrenyiment, com que no són finançats, són cars).  

El protocol per abordar l’estrenyiment

Quan tenim un pacient que, per anamnesi, ens diu que té restrenyiment, el primer que hem de fer és preguntar per símptomes d’alarma (com ara masses abdominals, rectorràgies, síndrome anèmica). En segon lloc, s’ha de fer una exploració física general i abdominal, un tacte rectal, i una exploració del perineu. Si a l'exploració física trobem masses o alguna cosa que ens fa pensar en patologia orgànica, hem de fer anàlisi de sang, de femta i colonoscòpia.

A banda, també cal fer una exploració neurològica, perquè molts problemes neurològics van associats al restrenyiment (Parkinson, hemiplegies, mielopaties cervicals, etc.).

Si durant l’anamnesi i l’exploració no trobem cap d'aquests símptomes d'alarma, cal avaluar els fàrmacs. La gran feina dels geriatres està a analitzar els fàrmacs i retirar-los quan es pot.  Si no és possible, llavors hem de prendre mesures quant a estil de vida i, si corregint aquests hàbits no se soluciona el restrenyiment, cal fer servir laxants.

Els laxants

Pel que fa als laxants, farem servir els laxants osmòtics. Són aquells que fan substàncies osmòtiques que arrosseguen aigua de la paret intestinal per augmentar el volum del bolus fecal  i la hidratació, i que sigui més fàcil que aquest circuli. Els de sodi estan prohibits per la sobrecàrrega de volum, hipertensió, retenció de sodi i retenció d'hidrosalina. També comptem amb els de magnesi, que són molt populars al nostre entorn i són una bona opció sempre que no hi hagi insuficiència renal. Una altra opció són els de minerals, els de sucres absorbibles, i les macromolècules, com el Polietilenglicol o el Macrogol, que en aquests moments és el que té evidència de grau 1A.

Aquest estudi del 2019 afegeix també els probiòtics. Tot i que els probiòtics estan molt bé, jo crec que menjar iogurts làctics fermentats pot ser una bona opció. Si seguint aquest protocol no arreglem el restrenyiment, hem de fer una valoració de funció anorectal. Si no trobem patologia anorectal evident, llavors cal continuar amb els laxants osmòtics i afegir ènemes o un laxant per estimular la motilitat. El que té més evidència i que ens serveix més és el Bisacodil.

L’exploració física

Segons l’estudi, i malgrat que el nivell d’evidència és moderat, la recomanació de dur a terme tactes rectals per part d’aquest grup d’experts és molt forta i el nivell de consens és del 100%. 

Quan tenim una anamnesi de dissinèrgia rectal, el que hem de fer és mirar si hi ha patologia anal, com ara fissures, hemorroides, prolapses, etc., i explorar funcionalment el moviment del perineu. El normal és que, quan un pacient fa un Valsalva, el perineu es desplaci uns 2-3 centímetres com a màxim, que hi hagi un descens del sòl pelvià. Si, per contra, el sòl pelvià es desplaça 0 centímetres se’n desplaça 6, tenim un problema. Això ho podem detectar a l’exploració per després derivar-ho a la unitat de sòl pelvià.

Aquesta exploració ens servirà també per detectar una segona patologia important, que és la incontinència fecal, que en realitat va molt lligada l’una amb l'altra.

Proves i exploracions

Dins les proves més habituals, trobem:

L'anàlisi. Segons l’estudi, tot i que l'evidència és molt baixa, es recomana fortament i amb un consens del 100%. Ens ajudarà a descartar diabetis i a detectar hipercalcèmia, l'hiperparatiroïdisme primari, etc.

La manometria anal amb prova d’expulsió de baló. Nosaltres la utilitzarem molt poc, forma part dels gabinets de sòl pelvià o de patologia funcional de budell. Aquesta prova serveix per saber si el pacient respondrà al biofeedback.

La defecografia amb ènema de Bari o RMN. Consisteix a filmar la defecació d'un pacient a través de l’ènema de Bari o a través d’una ressonància. És una prova molt útil perquè ens ajudarà a detectar patologies funcionals com la contractura paradoxal del múscul puborectalis. El puborectalis és el múscul més important per garantir la continència fecal. Quan decidim defecar, aquest múscul es relaxa en el moment en què fem premsa abdominal, i  baixa el sòl pelvià perquè aconseguim una correcta defecació. Alguns pacients fan contractura paradoxal del múscul puborectalis quan estan defecant i, això, només podem detectar-ho amb una defecografia

La colonoscòpia. Es recomana quan hi ha signes d’alarma coneguts com la pèrdua de pes o sang a la femta. També si hi ha canvis d’hàbit defecatori, masses abdominals o prolapse rectal. No obstant això, cal anar amb compte. En un estudi del 2011 es veia que la diferència de complicacions entre l'adult, la persona gran jove i la persona gran molt vella no eren les perforacions. Aquestes representaven l'1 per 1.000 de les colonoscòpies. En les persones grans les complicacions eren respiratòries i efecte de la sedació.

Complicacions més freqüents del restrenyiment

La més coneguda de totes és l'impacte fecal o fecaloma, seguida de la incontinència i el prolapse de la mucosa anal. El restrenyiment empitjora també el reflux gastroesofàgic i la salut dels pacients amb EPOC. Altres complicacions importants són l'obstrucció intestinal, la colitis isquèmica, i la pseudoobstrucció de colon o SD.d’Ogilvie. També trobem el vòlvul de colon i les úlceres estercolars, provocades per la massa fecal dura sobre el colon. Per acabar, trobem la iatrogènia, l’anorèxia i el deteriorament psicofuncional provocat per restrenyiment.

El fecaloma

Quan hi ha presència de fecaloma, el pacient explica que intenta anar al vàter i fa força per defecar, però no li surt. També pot patir incontinència fecal i diarrees o falses diarrees, perquè la caca que hi ha damunt del fecaloma pot fermentar i baixar líquida pel costat. Sovint els fecalomes no són oclusius del tot.

Les complicacions del fecaloma poden ser una obstrucció, una pseudoobstrucció, diarrees o incontinència. També poden provocar un augment del diàmetre del colon (quan un colon fa més de 10 cm es considera megacòlon). A més a més, tenim els símptomes de veïnatge: la retenció d'orina, infeccions al tracte urinari, dolor, etc. Moltes vegades, i especialment en les dones, el fecaloma el detectem per una retenció a l’orina.

Segons un estudi multicèntric dut a terme pel digestòleg Enrique Rey Díaz-Rubio, el restrenyiment afecta el 70% de les persones que viuen en residència. Malgrat ser molt prevalent, va demostrar que no estava controlat, perquè un 50% dels pacients de residència feien un episodi de fecaloma un cop a l'any, i el que era pitjor: un 50% dels pacients que havien fet fecaloma repetien l'episodi un cop a l'any.

Per prevenir i evitar l’aparició d’un fecaloma cal hidratació, mobilitat, bona dieta i fàrmacs.

Respecte al tractament, hi ha tres opcions.

• Desimpactació manual. És crucial fer servir lubricant urològic. Si fem maniobres en distensió anal amb vaselina, que no porta anestèsia local, podem crear una reacció vagal que provoqui una aturada cardíaca. Això pot passar especialment amb pacients coronaris, o amb pacients isquèmics.
• Neteja intestinal, que pot ser anterògrada o retrògrada, mitjançant ènemes. Hem de fer servir el decúbit lateral dret, que és el més incòmode per a nosaltres però és important. Com que el sigma el tenim a la banda esquerra, quan estem en decúbit lateral dret el sigma ens queda per sobre i, per tant, ens fa més fàcil que vagi sortint la caca.
• Ènemes o rentats anterògrads (el Movicol o el Polietilenglicol és l'únic que té aquesta indicació).

Altres complicacions habituals

D’una banda tenim els prolapses de la mucosa anal: es detecten amb una exploració. Si no provoquem un Valsalva, no els podem trobar. D’altra banda, observem les obstrucciós de colon. En aquest cas,  cal investigar si, darrere d’una obstrucció de colon, pot haver-hi un procés subjacent.

Dins de les complicacions, en geriatria trobem sovint la pseudoobstrucció de còlon o SD d’Ogilvie. Es caracteritza en pacients amb restrenyiment crònic i immobilitat aguda, (que pot ser per fractura de fèmur, per infart, per un ictus, etc.). En aquests casos, el pacient té una certa obstrucció, una gran distància abdominal i emissió de femta i gasos. El tractament consisteix en correcció hidroelectrolítica, ènemes, colonoscòpies de neteja i, en alguns casos, fàrmacs procinètics.

Per finalitzar, tenim les úlceres estercolars. Són una patologia infradiagnosticada, però que cada cop més freqüent. Les podem veure per quadres febrils o per rectorràgies en pacients que han tingut un restrenyiment important. Sobretot pel que fa al recte i al sigma en el qual la massa fecal dura pot provocar un decúbit de la mucosa. Una de les complicacions d’això és la perforació.

El tractament de l’estrenyiment

En general, el millor tractament és la prevenció. Dieta amb fibra suficient (30 grams) hidratació abundant, i potenciar la mobilitat.

En pacients que pateixen de restrenyiment funcional o trànsit lent i que tenen un envelliment satisfactori

Caldria garantir els 30 g de fibra al dia, potenciar l’activitat física, una hidratació correcta. Si tot això falla, caldrà recórrer als laxants osmòtics. Si amb els laxants osmòtics no ens en sortim, Bisacodilo com a primera opció i, si no, podem provar fàrmacs d’un tercer esglaó, com el Prucaloprida o Linaclotide. Aquest últim està finançat.

També podem fer servir lubricants o emulsionants, tot i que en geriatria s’ha de vigilar molt perquè si es broncoaspira l’oli de parafina pot ser perillós. Altres opcions són també els supositoris i els ènemes, els procinètics o secretagogs. Pel que fa als ènemes, malgrat que fa segles que es fan servir, cal anar amb compte. Si n’abusem, en alguns pacients correm el risc de provocar hiperfosfatèmia.

Si tenim pacients amb disfunció anal, a banda dels ènemes i els laxants osmòtics, podem intentar un tractament del sòl pelvià, com ara amb el biofeedback. En canvi, quan es tracta d’una hemorroide o una fissura, hem de tractar la causa. El Prucaloprida s’ha demostrat que també serveix per a la disfunció anal.

En pacients enllitats o pacients molt dependents

El tractament consisteix en fibra suficient, però sense passar-nos, hidratació abundant, canvis posturals i massatges abdominals. A més a més, podem provar amb laxants osmòtics i PEG, en pacients amb disfàgia cal associar espessidor.

En aquest cas, és molt important higiene en horaris reglats i supositoris de glicerina i ènemes, per afavorir un horari i reeducar els tempos perquè el pacient defequi. Si això falla, farem servir el Bisacoldilo o el Prucaloprida o  inclús el Linaclotide  

Si el pacient té recursos per pagar-s'ho, podem provar amb la irrigació transanal. Aquests sistemes serveixen per buidar el recte per via retrògrada. S’introdueix aigua al recte i el sigma a través de l’anus per millorar el restrenyiment o la incontinència fecal en pacients amb lesió medul·lar. Millora els símptomes i la qualitat de vida, però té l’inconvenient de ser car.

També hi ha altres tractaments alternatius, com ara l’administració de la toxina botulínica o l’estimulació de les arrels sacres. I com a indicació excepcional per a restrenyiments rebels, la cirurgia.

Pots veure la ponència sencera aquí

Jordi Mascaró

Cap de la Unitat de Geriatria de l'Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.