S’ha acabat la pandèmia? I ara què?

La del doctor Antoni Trilla ha estat una de les veus expertes més prominents durant el transcurs de la pandèmia. Ara que l’emergència sanitària per la COVID-19 ha acabat, l’epidemiòleg i ex-cap del servei de Medicina Preventiva i Epidemiologia de l’Hospital Clínic, ens parla sobre el futur de la malaltia durant la cinquena i última sessió del Curs de Formació Continuada 2023 en Gerontologia Clínica i Cures Pal·liatives 2023 de Grup Mutuam.

Incertesa, complexitat i necessitat d’actuar

Durant tots aquests anys de pandèmia, i ara encara en certa manera, hem viscut una situació d’incertesa. Aquesta va ser especialment complexa al principi, l’any 2020, pel gran nombre de pacients i per la seva gravetat. A partir d’aquí vam anar tenint cada vegada més informació i més evidències científiques i hem aconseguit millorar en molts sentits. En d’altres, però, encara queden incerteses i des de la comunitat científica hem de continuar treballant amb elles el millor que podem i sabem.

La sobrecàrrega dels professionals i del sistema de salut

És important recordar i remarcar que tant els professionals com el mateix sistema de salut van patir una gran sobrecàrrega. Per una banda, perquè durant la pandèmia es van haver de fer grans esforços per donar resposta a l’emergència, sobretot a l’inici, quan es van viure situacions molt complicades. De l’altra perquè per poder atendre el màxim nombre de pacients COVID es va deixar de fer una feina que ara s’ha de recuperar. El sistema sanitari no pot tornar a la situació que teníem anteriorment, sinó que hem d’aprofitar l’aprenentatge d’aquests anys per veure com podem reformar-lo i enfortir-lo. En aquest sentit, crec que un dels punts clau és cuidar més als professionals. És un bon moment per repensar, no només com fem la nostra feina, sinó també com ens cuidem quan tenim al davant situacions complicades com aquesta.

El triomf de la ciència: les vacunes

La pandèmia es pot definir de moltes maneres, però sobretot pel triomf de la ciència. Aquest no és casual sinó que, al darrere, hi ha molts anys de feina de moltes persones i grans inversions multimilionàries que van permetre que les vacunes arribessin molt més aviat del que pensàvem. Les vacunes van resultar molt segures i efectives i van contribuir a poder controlar la pandèmia. Gràcies a això, el passat mes de maig, l'OMS va determinar que era prudent retirar la situació d'emergència d'interès internacional.

Diferents paisatges de vacunació

Arreu del món el paisatge de vacunació és diferent, fins i tot dins d’Espanya, la situació pot variar a cada territori. Hi ha països molt ben vacunats, d’altres dels quals encara no tenim dades fiables i n’hi ha que no han arribat a nivells de vacunació gaire alts. Als Estats Units, per exemple, no s’han vacunat tant com a Europa o al Canadà. Durant aquests anys s’han posat més de 13.000 milions de dosis de vacunes. A dia d’avui, un 70% de la població mundial n’ha rebut una dosi i el 67%, la pauta completa bàsica (les dues primeres dosis).

Amb el temps, però, la població s’ha anat cansant de vacunar-se. Al principi, el percentatge d’acceptació va ser molt alt i ha anat baixant amb les segones i terceres dosis i, sobretot, amb les dosis de reforç de 2022 i 2023. Amb tot, cal dir que les dosis de reforç van adreçades a una població diferent, menys nombrosa (persones d’edat avançada, persones inmunodeprimides, personal sanitari, etc.).

La pandèmia actual: la variant òmicron

L’altre gran factor que contribueix a que la pandèmia s’hagi controlat i l’OMS hagi aixecat la situació d’emergència és l’evolució del virus. Cada variant del virus ha anat desplaçant l’anterior. Primer la soca original, la de Wuhan, després l’alfa, la delta... i finalment l’òmicron, que ara és la predominant. Aquesta variant és més transmissible, però menys greu, i va arribar en un moment en què hi havia molta gent infectada i molta de vacunada, fet que condiciona fortament la situació: tenim més immunitat.

Abans de la pandèmia, tots érem conscients que els coronavirus habituals mutaven lentament, però el SARS-CoV-2 ha mutat, i està mutant, molt més ràpid del que esperàvem, fet que ha condicionat molt l’evolució de la pandèmia. Ara, per exemple, ja tenim diverses subvariants de l’òmicron (BA.4, BA,5,BQ.1, etc.). Amb tot, a cada una d’aquestes variants li està costant més desplaçar l’anterior i, per això, la situació actual és més estable. Amb tot, cal estar alerta perquè això pot canviar més endavant.

El mur de la immunitat

Les persones que s’han infectat tenen immunitat completa, les que s’han vacunat també tenen aquest tipus d’immunitat, tot i que una mica més elevada. En canvi, les persones que han tingut infecció i també s’han vacunat desenvolupen una immunitat híbrida, amb més potència i durabilitat. Això fa que tinguem, com anomenem els epidemiòlegs, el mur de la immunitat, ja que queden poques persones que ni s’hagin infectat ni s’hagin vacunat.

A l’inici de la pandèmia, la taxa de letalitat era força alta, aproximadament de l’1% i, després de les vacunes, les dosis de reforç i l’aparició de l’òmicron, arriba a ser deu vegades inferior, del 0,1%, tan sols una mica més elevada que la de la grip estacional. Aquesta davallada es deu a que hi ha un gran percentatge de persones que té anticossos, que en alguns països arriba al 85%. Cal tenir en compte que les vacunes van perdent efectivitat amb el temps, però amb les dosis de reforç la immunitat es recupera, per això se segueixen recomanat en alguns casos.

També s’ha de remarcar que la població ha acceptat prou bé les mesures no farmacològiques, com la mascareta, que han ajudat a contenir la transmissió, especialment al principi quan no hi havia vacunes. Avui, però, aquestes mesures ja no hi són i això ha fet que moltes persones pensin que la pandèmia s’ha acabat. Una de les causes d’aquesta mentalitat és l’anomenada fatiga pandèmica: la gent està cansada i no vol que li parlin més de la COVID-19. També hi ha un excés de confiança en la immunitat, pensem que estem protegits i és veritat que la majoria ho estem, però la població de risc no. Així doncs, la pandèmia no s’ha acabat, el virus segueix entre nosaltres.

Els objectius estratègics de l’OMS: vacunació i reforç

L’OMS diu que cal continuar vacunant. Les vacunes han resultat molt efectives per reduir la mortalitat, els casos greus i la càrrega global de malaltia, així com els casos de la síndrome post-COVID. També han servit per pal·liar l’impacte en el sistema sanitari, mitigar possibles impactes negatius socioeconòmics i per reduir el risc d’aparició de noves variants.

Les vacunes amb què compten actualment són les monovalents, fetes a partir de la soca de Wuhan i basades en proteïnes, DNA o mRNA; i les bivalents, basades en mRNA i amb una part de l’antigen de Wugan i de l’òmicron. Aquestes últimes són les que s’han utilitzat pels últims reforços i que en aquesta tardor s’actualitzaran amb noves variants d’Omicrón, probablement amb una de sola (vacuna monovalent).

Ara s’està estudiant si hi ha vacunes que tallin la cadena d’infecció, és a dir que evitin que ens contagiem. Aquestes podrien ser les vacunes nasals, però el seu desenvolupament va a un ritme més lent. Al mateix temps s’està investigant vacunes que utilitzin una part del virus comuna a les diferents variants i que ens puguin protegir de diferents tipus de coronavirus. Aquestes serien les anomenades vacunes pan-coronavirus.

Els boosters: molta informació, difícil interpretació

Les investigacions demostren que les dosis de reforç funcionen davant de totes les subvariants i milloren els títols d’anticossos. També reforcen la immunitat cel·lular, però tenim menys literatura científica sobre això. Pel que fa a les dades del món real —que són molt complexes i imperfectes, però també útils, ja que no es basen en assajos clínics sinó en anàlisis de la situació— ens diuen que les dosis de reforç redueixen el risc de malaltia greu i de mort, així com el d’infecció, tot i que en menor mesura. També sabem que les vacunes de reforç tenen la mateixa seguretat que les vacunes que ens vam posar al principi de la pandèmia.

Amb tot, hi ha un problema que és que cada vegada menys població accepta aquests dosis de reforç. La quarta dosis, per exemple, l’han rebut la meitat de les persones que l’havien de rebre i, per això cal anar amb molta cura amb els grups de població d’alt risc.

Els grups de risc alt

Segons l’OMS els factors de risc a l’hora de desenvolupar una malaltia greu són l’edat, l’existència de malalties de base, l’estat de vacunació i la immunosupressió. Així, els grups de risc es defineixen de la següent manera:

1. Persones de més de 60-65 anys
2. Persones amb immunosupressió moderada o greu
3. Persones adultes amb comorbiditats
4. Persones embarassades
5. Persones que treballen en entorns sanitaris, incloent-hi les residències de gent gran

Aquests grups han de mantenir un estatus immunitari alt, ja que o bé tenen un major risc de desenvolupar una malaltia greu, o bé estan més exposats al virus i és més probable que el transmetin o s’infectin.

On som ara i cap a on anem?

Actualment encara ens trobem en una fase d’incertesa i complexitat, en un període de transició de la pandèmia en què ens trobàvem fins ara cap a una possible endèmia. Aquesta transició serà lenta i probablement durarà anys. És molt probable que les persones de risc requereixin una dosis de reforç de vacuna anual durant uns anys més, presumiblement a la tardor. En un futur proper podrem combinar vacunes i segurament caldrà continuant actualitzant-les, variant les soques. D’altra banda, des del punt de vista de la salut pública s’haurà d’explicar molt bé quins són els avantatges de vacunar-se amb campanyes informatives molt actives i específiques. Si no hi ha un percentatge alt de la població de risc que es vacuni, en cas que hi hagi una nova onada de COVID-19, podrien desenvolupar formes greus de la malaltia.

Reticència, apatia i fatiga vacunal

Un dels principals problemes que tenim amb la vacunació és la reticència de les persones que estan preocupades pels seus efectes secundaris. També hem vist durant la pandèmia una apatia vacunal, especialment en persones joves, que els importa ben poc la malaltia o les vacunes. Una part d’aquesta població es va vacunar tan sols quan se li va requerir el certificat per viatjar o per entrar en una discoteca. A més, hi ha persones que se senten cansades, que pensen que ja s’han posat prou vacunes: es tracta de la fatiga vacunal. A aquestes persones se’ls ha d’explicar que depèn de la malaltia que tinguin la millor prevenció es posar-se una nova dosi de vacuna. Per últim, hi ha aquells que tenen teories basades en la conspiració i altres, els anomenats genèricament anti-vacunes, amb els quals és molt difícil raonar.

Davant d’això, cal tenir clar algunes idees bàsiques. Primer, que tenir vacunes no és suficient, hem de posar-les. Per aquest motiu, necessitem millors estratègies de comunicació. La ciutadania ha de poden entendre el perquè de determinades decisions i hem d’intentar convèncer grups específics amb tècniques de màrqueting social. D’altra banda també ens enfrontem al problema de la desinformació i les notícies falses que circulen per les xarxes socials. Les hem d’intentar prevenir i per fer-ho és essencial que les persones que no siguin expertes tinguin informació clara i actualitzada.

Com s’acabarà la pandèmia?

Històricament no hi ha una definició clara de quan podem donar per acabada una pandèmia, és una pregunta que no podem contestar i el que hem de fer és anar veient com evoluciona. Amb tot, hi ha tres escenaris possibles: el millor, el pitjor, i el més probable.

El millor escenari seria que els casos de COVID-19 fossin cada vegada més lleus i la malaltia acabés pràcticament desapareixent. Això és improbable que succeeixi a causa del comportament d’aquest tipus de coronavirus. La pitjor situació possible és que aparegui una nova variant que s’escapi a la immunitat de les vacunes i que aquestes deixin de ser efectives, però afortunadament, la probabilitat que passi també és molt baixa, tot i que no és zero. Per últim, l’escenari més probable és que la COVID-19 es vagi convertint en una malaltia endèmica, que estigui present durant tot l’any, o que el coronavirus s’incorpori als altres virus estacionals. Crec que ara ens trobem en una fase de transició cap aquest escenari.

Tot i que encara hi ha certa incertesa, actualment estem més ben preparats. Tenim més eines per fer front a la COVID-19, la recerca ha avançat molt i ara el que falta és reforçar i repensar el sistema sanitari. Al final, el més important és ser conscients que tenim un sol món i una sola salut i que cal que estiguem a punt per evitar que una situació semblant ens agafi per sorpresa.

Pots recuperar la seva sessió gravada aquí.