Medicació inadequada en el pacient geriàtric

La població geriàtrica és un grup heterogeni de pacients en els que sovint coexisteixen múltiples malalties per les quals se’ls hi prescriu un número elevat de medicaments. En els pacients polimedicats, el risc de patir reaccions adverses a medicaments (RAM) i interaccions farmacològiques és elevat. Aquest risc augmenta amb l’edat, com a conseqüència dels canvis fisiològics de l’envelliment, els canvis en el comportament farmacocinètic i farmacodinàmic dels medicaments, els problemes funcionals, socials i la influència de les malalties. Per agreujar encara més la situació, en la població geriàtrica les RAM es presenten en moltes ocasions amb simptomatologia inespecífica com pot ser la confusió, somnolència, mareigs o caigudes.

La prevalença de les RAM en pacients d’edat avançada que viuen a la comunitat és del 35% i s’estima que un 30% dels ingressos hospitalaris són causats per alguna RAM essent la prescripció inadequada de fàrmacs i l’escassa monitorització dels tractaments prescrits la principal causa. La prescripció inadequada de fàrmacs a la població geriàtrica està considerada una qüestió de salut pública, relacionada amb la morbiditat, mortalitat i l’excessiva utilització de recursos sanitaris.

En general, un fàrmac es considera adequat o apropiat quan presenta una clara evidència que justifica la seva utilització en una indicació determinada, es ben tolerat en la majoria de pacients i és cost-efectiu. La prescripció adequada en pacients d’edat avançada ha de considerar també l’esperança de vida individual, evitant teràpies preventives en aquells pacients amb pronòstic de vida curt i promovent fàrmacs amb relació benefici/risc favorable. Es considera que una prescripció és inadequada quan el risc de patir efectes adversos és superior al benefici clínic, especialment quan hi ha evidència de l’existència d’alternatives terapèutiques més segures i/o eficaces. La prescripció inadequada també inclou la utilització de fàrmacs amb una major freqüència o duració de la indicada, amb un elevat risc d’interaccions medicament-medicament o medicament-malaltia i fàrmacs duplicats o del mateix grup terapèutic. També s’inclou com a prescripció inadequada la no utilització de fàrmacs beneficiosos que si que estan clínicament indicats però que sovint no es prescriuen en pacients geriàtrics per diferents motius, no sempre ben determinats.

En molts casos, la prescripció inadequada es conseqüència d’una incorrecta selecció del medicament o la seva dosis. Una manera de minimitzar la seva utilització i de les RAM associades són la revisió periòdica i sistemàtica dels plans farmacològics d’aquests pacients amb l’objectiu d’identificar-les i optimitzar els resultats en salut.

Com podem detectar la prescripció inadequada?

Últimament existeix un interès creixent per buscar mecanismes per definir l’adequació dels tractaments farmacològics i per elaborar protocols que facilitin la detecció sistemàtica de la prescripció inadequada. S’han desenvolupat diferents grups de criteris per la detecció de medicació inapropiada en la població geriàtrica, entre els més coneguts trobem:

1. Indicador ACOVE (Assessing Care of Vulnerable Elders)
2. Mètode MAI (Medication Appropriateness Index)
3. Criteris de Beers
4. Criteris STOPP/START (Screening Tool of Older Person’s potentially inappropriate Prescription / Screening Tool to Alert to the Right Treatment)　

Els criteris ACOVE van ser creats al 2001 i revisats al 2007. És un conjunt d’indicadors de qualitat basats en l’evidència científica per al "pacient geriàtric vulnerable" a partir de fonts bibliogràfiques i opinió d’experts La seva finalitat és disposar d’uns estàndards mínims per garantir la qualitat de l’atenció d’aquest tipus de pacient. L’última edició disposa de 392 criteris per 26 condicions clíniques específiques i inclouen aspectes de l’atenció al pacient com són les cures, analítiques i medicació o teràpia no farmacològica. Llegir més. 

Index MAI (Medication Appropriateness Index), utilitza 10 criteris implícits en la prescripció com a mesura d’una adequada prescripció, per exemple: costos, dosis incorrecta, durada del tractament.... Els MAI no fan referència explícita a determinats fàrmacs o grups de fàrmacs que són problemàtics en el pacient geriàtric ni tampoc recullen els problemes de la baixa utilització dels medicaments beneficiosos, per tant, no es tracta d’una eina per detectar prescripció inadequada, sinó més aviat de millora de la prescripció de fàrmacs. Llegir més.

Criteris de Beers. Van ser descrits per primera vegada en 1991 i dissenyats per detectar la utilització de medicaments amb un balanç benefici/risc desfavorable en residències geriàtriques. Inicialment estaven constituïts per una llista de 30 fàrmacs que s’havien d’evitar i no tenien en compte el diagnòstic però en revisions posteriors es va afegir una segona taula amb medicaments no apropiats en determinades patologies. Posteriorment s’han fet diverses revisions, la última és molt recent, del 2015, i com a novetat incorpora una llista d’interaccions fàrmac-fàrmac a evitar i la utilització de fàrmacs segons la funció renal del pacient. Malgrat la seva amplia utilització en diferents àmbits de la geriatria aquesta metodologia ha mostrat certes limitacions com és la necessitat d’adaptar-los contínuament a les novetats terapèutiques i als principis actius comercialitzats a cada país. Llegir més.

Criteris STOPP/START (Screening Tool of Older Person’s potentially inappropriate Prescription / Screening Tool to Alert to the Right Treatment) desenvolupats a Irlanda al 2008, estan organitzats per sistemes fisiològics, poden ser aplicats ràpidament i recullen els errors més comuns de tractament i omissió en la prescripció. En realitat són dos grups de criteris, els STOPP, 65 criteris creats per a la detecció de prescripcions potencialment inapropiades en persones majors de 65 anys. La majoria de les afirmacions dels STOPP són interaccions fàrmac-fàrmac o fàrmac-malaltia de rellevància clínica. Els START són 22 criteris per cridar l’atenció del metge sobre tractaments indicats i apropiats en persones majors de 65 anys. Recentment, al 2015, s’ha publicat la versió 2 dels STOPP/START en la que s’incorporen 27 criteris nous. La majoria d’ells no corresponen a nous fàrmacs amb noves indicacions sinó més aviat incorporen informació procedent de nous assajos clínics i de revisions sistemàtiques de grups d’experts. Llegir més.

Podem concloure que la conciliació i revisió de la medicació són aspectes importants en la millora de la qualitat del tractament farmacològic. A part de tenir en compte totes criteris com els exposats anteriorment, per optimitzar la medicació, és desitjable que es realitzi amb un enfocament multidisciplinar. Existeixen nombroses experiències sobre el maneig integrat del tractament farmacològic que han donat lloc a considerables beneficis per al pacient. Aquesta col·laboració ha de tenir lloc en tots els nivells assistencials i especialment en les transicions assistencials, on es solen produir més problemes de prescripció inadequada.

Amb la col·laboració de Laura Puerta, farmacèutica de l'Hospital Sociosanitari Mutuam Güell