93 380 09 70
Maneig de la diabetis en persones grans i fràgils
La doctora Sònia Miravet, metgessa de família i, durant molts anys, directora del CAP de Martorell, és adjunta a la Direcció del Servei d’Atenció Primària de l’Alt Penedès-Garraf-Baix Llobregat de l’Institut Català de la Salut. A més, forma part d'una xarxa en l'àmbit de l'atenció primària que estudia el maneig de la diabetis. A partir de la seva experiència, va compartir en una sessió en el marc del Programa en Gerontologia Clínica i Cures Pal·liatives de la Fundació Mutuam Conviure els seus coneixements sobre el tractament del pacient geriàtric diabètic.
Una quarta part de la població major de 65 anys té diabetis mellitus i gairebé la meitat d'aquesta població té prediabetis, una situació clínica que de vegades no treballem precoçment per evitar les complicacions posteriors. Hem de tenir present que els ancians que tenen diabetis tenen major discapacitat funcional, més risc de mort prematura i més comorbiditats. En les següents línies, vull assenyalar alguns dels aspectes que caldria treballar en el maneig de la diabetis tipus 2 en aquest tipus de pacient.
Sabem que els ancians amb diabetis tenen, en general, més risc d'hipoglucèmia i de patir una fractura. La primera línia de tractament ha de ser una alimentació saludable i la modificació de l'estil de vida. En l’abordatge de la diabetis, s'ha de tenir molt en compte l'esfera psicosocial del pacient, fer un cribratge anualment del seu deteriorament cognitiu i de la depressió i s'ha de monitoritzar la capacitat de decisió i cognitiva que tenen tant ell o ella com la seva família. Evidentment, s'han de cribrar la resta de síndromes geriàtriques per avaluar com va evolucionant la persona amb el pas del temps.
La relació entre la diabetis i la sarcopènia o fragilitat és important. La sarcopènia, que produeix la disminució de la força muscular, està molt relacionada amb els valors de la glicada, i la resistència a la insulina tampoc no contribueix a mantenir un estat muscular òptim. A banda d'això, les neuropaties o la hipoglucèmia mantinguda en el temps augmenten el risc de malaltia cardiovascular. Sabem, a més, que la hipoglucèmia està associada al risc de demència i que produeix més estrès oxidatiu. Tota aquesta fragilitat fa que empitjori el maneig i el pronòstic d'una persona gran amb diabetis.
Un estudi amb més de 5.000 pacients ha posat de manifest que quan hi ha un índex de fragilitat important també hi ha un risc d'insuficiència cardíaca. Encara que aquest no s'hagi manifestat, caldrà abordar-lo per evitar complicacions més greus en un futur. Així doncs, caldria trobar una estratègia per avançar-nos i fer un diagnòstic precoç amb aquests pacients que tenen aquesta prefragilitat.
Objectius adaptats a la situació del pacient
A l’hora de valorar com abordar el tractament d'un pacient amb diabetis 2 ancià, hauríem de tenir en compte quatre principis generals. El primer és que el Pla terapèutic o objectius de control han d'estar adaptats al pacient a partir d'una valoració integral. El segon és que la presa de decisions quant al maneig hauria de ser compartida. Per tant, hem d'explorar els desitjos i expectatives del pacient i, després, la seva capacitació. El tercer principi que hem de tenir en compte és que cal identificar quin és l'objectiu principal que hem de perseguir amb el tractament del pacient concret. Quan parlem d'una persona adulta, l’objectiu sol ser evitar complicacions cardiovasculars i mortalitat però, quan es tracta d'un ancià, hem de tenir en compte la finalitat de preservar-ne la capacitat funcional i millorar-ne la qualitat de vida. Per últim, ens hem de fixar molt en els efectes secundaris i interaccions dels antidiabètics orals.
Pel que fa a la valoració integral, ha de ser física, mental i social i ha de fer-se sovint. Hem de tenir present que els pacients diabètics augmenten el risc d'incapacitat funcional i de depressió i també que cal fer-los un seguiment de les complicacions i de la polifarmàcia. Ens trobem que, de vegades, cal desprescriure però els pacients tenen barreres.
Per fer la valorar la fragilitat, no ens podem quedar amb un moment concret de la seva situació, sinó que hem d’anar renovant-la. Les eines que fem servir són bàsicament el Fried score i la FRAIL. A l’Atenció Primària tenim poc temps, però la coordinació amb els companys d'Infermeria ens pot ajudar molt a saber en quin moment està el pacient i anar-lo monitoritzant.
Un cop feta la valoració, ens hem de marcar uns objectius, no només respecte a la hipoglucèmia sinó també en relació a la resta de riscos cardiovasculars. Segons les característiques del pacient, ens en marcarem uns o d'altres, tal i com es mostra en la taula següent.
Aquesta adaptació a la situació del pacient es fa sobretot perquè s'ha comprovat la relació entre els nivells de glicada i la mortalitat en els ancians amb diabetis. Hi ha un augment del risc de mortalitat, d'infart, d'ictus i de fragilitat tant per a pacients amb glicades per sota del 7 com per glicades massa altes, per sobre del 8.
En els pacients fràgils, doncs, en comptes de marcar uns objectius específics de nivell de la glicada haurem d'establir un marge de glucèmia en què vulguem treballar. En aquest sentit, és molt important que el pacient sigui molt conscient d'on ha d'estar per tal que s'adhereixi al tractament.
Desintensificació i simplificació
Quan hi ha una sobrecàrrega de tractament, no només tenint en compte la polimedicació, sinó també el que suposa l'ús de la insulina i el fet d'haver-se de fer controls freqüents, hem de desintensificar. En pacients que tinguin dificultats d'adherència, podríem intentar o bé desintensificar el tractament o bé utilitzar formulacions d’alliberament retardat o tractaments setmanals. En canvi, per a pacients que experimenten molt d’estrès, pot ser interessant el règim de simplificació del tractament.
Hi ha estudis que posen de manifest que la prescripció que estem fent pot ser inadequada per als pacients més fràgils i multimòrbids. Els motius poden ser que la persona estigui infratractada o sobretractada però també que no s’adhereixi al tractament. En tot cas, hem de fer avaluacions periòdiques i, sobretot, fer prescripcions més acurades i centrades en el pacient, personalitzant en cada moment del procés en què es troba.
L'algoritme terapèutic en ancians amb diabetis 2 proposat per Gómez-Huelgas ens parla de persones per sobre dels 75 anys i ens diu que hem de començar sempre amb una valoració geriàtrica integral. A partir d'aquí, ens hem de fer tres preguntes: té el pacient una situació de fragilitat o de dependència o una demència moderada o greu?; té una insuficiència renal avançada?; té alguna malaltia cardiovascular? Amb les respostes obtingudes, i tenint en compte l'objectiu de control adient per a cada pacient segons la seva situació (fràgil, no-fràgil o cures pal·liatives), hem de veure quin tractament és el més adequat.
En el cas de pacients fràgils o dependents, la metformina és un fàrmac que podem indicar, ja que tan sols limita la funció renal i s'associa a un dèficit de vitamina B que hem d'anar monitoritzant. Tanmateix, els fàrmacs inhibidors de la DPP4 són probablement els que més es recomanen per a aquest tipus de pacient, perquè tenen un perfil molt neutre quant a efectes secundaris. La insulina també estaria indicada.
Quan ens trobem amb pacient amb una insuficiència renal avançada, ens hem de quedar amb els inhibidors de DPP4 o la insulina, mentre que quan el que tenim és un pacient amb malaltia cardiovasculars, la primera línia sol ser amb la metformina, tot i l’existència d’alguns nous fàrmacs.
En el grup de treball de l'Atenció Primària que hem creat de la Fundació GDPS hem dissenyat un algoritme en què el condicionant clínic és el més important, per sobre del grau de control glucèmic. Tot i que hi hem inclòs diverses accions que tenim evidència científica que funcionen quant a reducció de morbimortalitat, destaquem que en el pacient de més de 75 anys amb fragilitat la primera línia de tractament és la modificació d'estils de vida i la metformina, afegint-hi un iDPP4. A partir d'aquí, sinó s'aconsegueix l'objectiu marcat, cal afegir-hi un tercer o quart fàrmac. El més important és que l'objectiu sigui personalitzat i que reavaluem cada 3-6 mesos.
Si traslladem això a la base de dades de pacients a Catalunya, sobretot d'Atenció Primària, veiem que hi ha gairebé un 37 per cent dels pacients amb diabetis que tenen més de 75 anys i/o tenen una condició de fragilitat. Hem de tenir en compte que, a més, n’hi ha un 30 per cent amb insuficiència renal.
Detecció de la hipoglucèmia
Sabem que els pacients de més de 75 anys tenen un risc doble de patir hipoglucèmia i que el risc de demència augmenta ja en els pacients que han patit un únic episodi d'hipoglucèmia. A més, hi predominen, per sobre dels símptomes autonòmics, els neuroglucopènics, més difícils d'identificar. En aquest sentit, podem fer servir el test següent per valorar el risc que té el pacient, ja que molt sovint banalitzen els capítols d'hipoglucèmia que han patit.
En el pacient fràgil, hi ha unes pautes complexes sobre l’ús de la insulina que cal tenir presents. Així, la insulina basal, en contra del que es recomana per a altres pacients, en aquest cas caldria que s'utilitzés preferentment al matí. Pel que fa a la insulina prandrial, hauríem d'intentar desprescriure-la. Quan el pacient porta més de deu unitats, hauríem de rebaixar-ne la dosi almenys a la meitat, afegint a la insulina basal un ADMI. Quant a les premescles, és difícil ajustar-ne les dosis i per això no les fem servir gaire. Caldria, però, utilitzar el 70 per cent de la dosi total al matí, tenint en compte el tipus d'esmorzar que faci el pacient.
Una novetat del 2022 de la nostra guia terapèutica de referència a nivell internacional, l'ADA, és que ens diu que el monitoratge continu de glucosa seria interessant en pacients amb diabetis de tipus 2 i amb múltiples injeccions. En l'actualització d'aquest any també s'hi incorporen els nous medicaments en la primera línia de tractament, ja que han demostrat un benefici a nivell cardiovascular. L'evidència en majors de 70-75 anys és molt limitada, però en alguns estudis veiem que hi ha un baix risc d'hipoglucèmia i una disminució del pes i de la pressió arterial. No obstant això, també hi ha contraindicacions. Per tant, s'hauria de tenir molta precaució i monitoritzar bé l'FGe. En pacients grans però no tan fràgils, ens plantegem si aquesta reducció de les hipoglucèmies, la polifarmàcia i la resistència a la insulina, així com la protecció cardiorenal que ofereixen, podrien endarrerir el desenvolupament de la fragilitat. S'obre un nou escenari i ja hi ha estudis intentant donar resposta a aquesta qüestió.
Els nous fàrmacs es podrien indicar als pacients amb un IMC per sobre del 18,5 i que tenen més resistència la insulina, més greix visceral i més gana o hipertensió. Les dades en vida real ens mostren, tanmateix, que encara un 17,8 per cent dels pacients diabètics de més de 75 anys són tractats amb sulfonilurea, un 6,7 per cent amb repaglinides i un 23 per cent amb insulina.
Tractaments actualitzats en la malaltia renal
La malaltia renal crònica és un dels problemes freqüents en aquests pacients ancians. El que diuen les guies recentment actualitzades és que el primer que cal fer, amb tots els pacients, és que modifiquin estils de vida i, en cas que siguin fumadors, que deixin el tabac. A partir d'aquí, cal controlar la pressió arterial, la glucèmia i els lípids. A la majoria de pacients se'ls hauria d'indicar un iSGLT2 i un bloquejador RAS. En alguns pacients, els que tenen major risc, s'haurà d'aplicar també la teràpia antiagregant.
Una revisió recent de les dosis d'hipoglucemiants a partir de les fitxes tècniques de pacients, ens revela que la repaglinida, que és un fàrmac que hauria de donar-se en moments molt concrets -per exemple, quan hi ha àpats irregulars-, va molt bé per controlar la glucèmia postprandril i es pot donar fins al final. També tots els iDPP4, excepte la saxagliptina, es poden donar fins a l'últim moment ajustant-ne la dosi. La insulina també seria interessant, adaptant-se’n les dosis. La resta de tractaments estarien contraindicats en malaltia renal molt avançada.
La guia sobre desprescripció i fragilitat Diabtetes Ther de Strain WD valora, en funció de la glicada i del nivell de fragilitat del pacient, quina via de tractament hauríem de seguir. Sobretot, cal reevaluar el nivell de fragilitat cada any i, en cas d'intervenció, cada tres mesos.
Així doncs, per concloure, voldria subratllar alguns missatges importants. Primer de tot, que hem de fer una valoració integral de la persona, tenint en compte el context biopsicosocial actual. Segon, que les decisions s'han de prendre, en la mesura que puguem d’acord amb les condicions del pacient i la seva família, de forma compartida. Tercer, que hem de personalitzar el tractament i adaptar les necessitats de cures i el maneig clínic. Quart, que hem d'anticipar i acompanyar en tots els moments d'inflexió. Per últim, que cal procurar preservar la capacitat funcional i la qualitat de vida de la persona donant-li el tractament més adient en cada moment i desprescrivint-los quan és necessari.
Sonia Miravet
Adjunta a la Direcció
Servei d’Atenció Primària de l’Alt Penedès-Garraf-Baix Llobregat de l’Institut Català de la Salut
Entrades Relacionades
