L’atenció farmacèutica a les residències del Grup Mutuam

La pauta de medicació és la intervenció mèdica més utilitzada per millorar la salut i la qualitat de vida i per augmentar la longevitat de les persones de la tercera edat. Tant és així que almenys un 50% dels pacients majors de 65 anys presenten polifarmàcia, entenent la polifarmàcia o polimedicació com el fet que una persona prengui habitualment més de 5 medicaments o, senzillament, que en prengui més dels que necessita o en faci un ús no indicat o inapropiat.

La polimedicació comporta un increment del risc d’efectes adversos, interaccions farmacològiques, disminució de l’adherència als tractaments, augment de les hospitalitzacions i augment de la mortalitat. Aquest fenomen té més rellevància en la població que viu en residències perquè es troba en una situació especialment delicada a causa de la seva comorbiditat i fragilitat. A més, en aquests pacients institucionalitzats hi ha un risc augmentat d’efectes adversos, i, de vegades, hi ha un menor seguiment de la patologia crònica de base del pacient.

Canvis fisiològics en persones d’edat avançada

Amb l’envelliment canvia substancialment la farmacocinètica i la farmacodinàmica dels medicaments. Això vol dir que, fisiològicament, hi ha medicaments que no es comporten de la mateixa manera que en els adults.

Primer de tot, cal tenir present que l’absorció d’alguns fàrmacs va lligada al PH gàstric i, per tant, qualsevol canvi d’aquest afectarà a la dosis recomanada de la medicació. A més, també apareixen canvis en la distribució dels medicaments per l’organisme, que es veu afectada per la disminució progressiva del volum total d’aigua corporal amb el pas dels anys.

Finalment, l’edat també altera la capacitat del nostre cos per metabolitzar (degradar) i excretar (eliminar) els fàrmacs que ens prenem. Per exemple, el metabolisme hepàtic o l’excreció a nivell renal poden veure’s reduïts i això ens pot fer variar les dosis que hem d’administrar i/o les freqüències d’administració d’alguns fàrmacs.

Per tant, hem de tenir en compte que alguns fàrmacs que en la població general no són considerats d’alt risc, com per exemple les benzodiazepines, els antidepressius tricíclics, els fàrmacs anticolinèrgics o les insulines, si s’administren a persones d’edat avançada, poden produir efectes adversos més fàcilment que en persones adultes.

Atenció farmacèutica

L’escenari amb què ens trobem a les residències del Grup Mutuam ve condicionat per les característiques de les persones que hi viuen. D'una banda, es tracta d'una població d’edat avançada, en què, com hem vist, els canvis fisiològics fan augmentar la variabilitat de l’efecte dels medicaments. De l'altra, ens trobem que és una població institucionalitzada i altament polimedicada, en què les possibilitats d’interaccions i efectes adversos es veuen multiplicades.

Així, valorant aquesta situació i sabent que l’atenció farmacèutica que s’ofereix a residències geriàtriques redueix substancialment el nombre de caigudes en residents, la mortalitat, els ingressos hospitalaris, el número mig de fàrmacs prescrits per pacient i el cost de l’assistència sanitària, i millora la qualitat de la prescripció mèdica del centre, el Servei de Farmàcia ha iniciat el repte de donar servei d’atenció farmacèutica a totes les residències del Grup, buscant una millora qualitativa en l’atenció sanitària dels pacients.

Existeixen diferents opcions per tal d’oferir atenció farmacèutica a les persones institucionalitzades en residències, múltiples eines per utilitzar i diferents maneres d’estratificar la població per tal d’iniciar les accions a dur a terme.

Prioritzar

L’estratificació de pacients permet classificar les persones usuàries d’una residència en funció d’algun paràmetre que es cregui important. En aquest sentit, si es volgués prioritzar aquells pacients més fràgils, hauríem de començar per identificar-los fent una estratificació per fragilitat. Així mateix, es pot prioritzar per altres paràmetres, com podrien ser la polifarmàcia, el risc cardiovascular, la càrrega anticolinèrgica, etc.

Revisions farmacoterapèutiques

Les revisions farmacoterapèutiques són revisions de la prescripció mèdica del pacient en les quals el que es busca és adequar la prescripció a les seves necessitats reals. Així, es revisa que la prescripció del medicament estigui ajustada en termes d’indicació, d’adequació de la posologia, la forma farmacèutica o la via d’administració, en termes d’efectivitat i seguretat, que la dosi sigui correcte i que no estigui causant efectes adversos.

Tanmateix, per realitzar aquestes revisions és important disposar de certes dades del pacient, dels diagnòstics i els paràmetres clínics. Per exemple, si un pacient té insuficiència renal s’haurà de revisar si tots els medicaments estan ajustats a la seva funció renal. Així, ens trobem que es poden fer revisions centrades a la persona, en què el que es revisa és la prescripció del pacient en la seva totalitat, o bé fer intervencions focalitzades en certs medicaments, en les quals l’impacte de la revisió recau sobre les prescripcions de tot el centre.

Eines

Hi ha algunes eines que permeten detectar prescripcions potencialment inapropiades, que són totes aquelles que poden ser incorrectes o que poden produir efectes adversos o danys al pacient. Alguns exemples són els criteris de Beers, els criteris STOPP/START o fins i tot els criteris Priscus. Altres criteris que ens poden ajudar a desprescriure, podrien ser els Criteris Less-Crohn o, en casos de final de vida, els Criteris Stop-Pal.

Des del Servei de Farmàcia, s’intenten potenciar totes aquelles eines que el programa informàtic permet, ja siguin controls de duplicitats o d’interaccions o bé alertes informàtiques per a segons quins tipus de medicaments. I, a més, el Grup Mutuam disposa d’un aplicatiu (Checkthemeds®) que permet una revisió automàtica i exhaustiva de la prescripció, que es realitza aplicant molts dels criteris recomanats en la bibliografia, seguint les guies clíniques actuals i utilitzant dades de seguretat dels medicaments. El resultat és un informe amb una sèrie de recomanacions per al metge prescriptor amb millores justificades per implementar a la prescripció mèdica del pacient.

Indicadors de seguretat en la medicació

Així mateix, també s’estudien les potencials incidències de prescripció seguint els indicadors de seguretat del Servei Català de la Salut,  amb l’objectiu d’evitar els problemes de seguretat relacionats amb la medicació. Revisant l’indicador de seguretat en l’ús del medicament identifiquem potencials incidències de prescripció i potenciem la revisió clínica del pla de medicació.

Les diferents línies d’aquest indicador són:

-          Pacients de 75 anys o més amb medicació potencialment inapropiada

-          Pacients de 75 anys o més amb un mínim de 3 fàrmacs amb efectes anticolinèrgics

-          Pacients de 75 anys o més amb 4 o més fàrmacs que actuen sobre el SNC

-          Pacients de 75 anys o més amb dos o més fàrmacs antipsicòtics

-          Pacients amb tractament per la demència  i antipsicòtics simultàniament

-          Pacients amb dues o més benzodiazepines o fàrmacs relacionats

-          Pacients amb ús concomitant d’opioides dèbils i forts al mateix temps

-          Pacients amb ús concomitant d’opioides forts i benzodiazepines o fàrmacs relacionats

-          Pacients amb ús concomitant d’opioides forts i gabapentina/pregabalina

-          Pacients amb dos o més inhibidors del sistema renina-angiotensina

-          Pacients amb AINE COX2, diclofenac o aceclofenac i medicaments indicatius de la patologia cardiovascular

-          Pacients de 75 anys o més amb inhibidor sistema renina-angiotensina, AINE i diürètic

-          Pacients amb medicació gastrolesiva sense inhibidor de la bomba de protons

-          Pacients amb fàrmacs antidemència d’acció anticolinèrgica i anticolinèrgics urinaris

-          Pacients portadors d’absorbents urinaris en tractament amb medicaments relaxants del detrusor

Fent arribar l’atenció farmacèutica també als pacients residencials el que es pretén des del Servei de Farmàcia és millorar la qualitat assistencial i sanitària dels residents del Grup Mutuam.

Maria Guardino,

farmacèutica del Centre Assistencial Mutuam La Creueta

Bibliografia

●       Seguretat en l’ús de medicaments. Gerència del medicament. Versió 2. Servei català de la salut. Generalitat de Catalunya.

●       Fàrmacs potencialment inapropiats per a persones d’edat avançada. Gerència del medicament. Servei català de la salut. Generalitat de Catalunya.

●       Revisando la medicación en el anciano: ¿Qué necesito saber?. Infac. Volumen 23. Nº2. 2015. Eskualdeko Farmakoterapi Informazioa.

●       Carmel M. Hughes,  Kate L. Laplane. Pharmacy interventions on prescribing in nursing homes: from evidence to practice. Therapeutic Advances in drug safety. 2011 Jun; 2(3): 103–112.
●       J. Mark Ruscin, Sunny A. Linnebur. Farmacocinética en los ancianos. Manual MSD para profesionales. MERCK.

●       Cheryl A Sadowski, Theresa L Charrois, Evan Sehn, Trish Chatterley, Sujin Kim.The role and impact of the pharmacist in long-term care settings: A systematic review. Journal of the American Pharmacy Association (2003). May-Jun 2020;60(3):516-524.e2. doi: 10.1016/j.japh.2019.11.014. Epub 2020 Jan 25.

●       Enrique Granda. Atención farmacéutica a residencias: problema y soluciones. Elsevier. Farmacia profesional. Vol. 31. Núm. 4. páginas 1-5 (Julio 2017).

●       Lee SWH, Mak VSL, Tang YW. Pharmacist services in nursing homes: A systematic review and meta-analysis. British Journal of Clinical Pharmacology. Blackwell Publishing Ltd; 2019. pp. 2668–2688. doi:10.1111/bcp.14101