L’abordatge integral en la prevenció de les nafres en el pacient geriàtric

En el marc del Curs de Formació Mèdica Continuada de la Fundación Mutuam Conviure, la infermera i especialista en geriatria Elvira Hernández va impartir una sessió sobre prevenció i tractament nafres cròniques en pacient geriàtric. L’objectiu d’aquesta formació va ser conscienciar els sanitaris de la importància de les mesures preventives i l’abordatge integral.  

L’últim estudi de prevalença d’àmbit estatal que s’ha fet, portat a terme pel GNEAUPP el 2013, posa de manifest que la prevalença de les nafres per pressió en pacients d’atenció domiciliària és del 8,5 per cent, en pacients d’hospital, del 7,9 per cent, i en centres sociosanitaris i residències, on la gran majoria són persones grans, arriba fins al 13,4 per cent. El 95 per cent d’aquestes es podrien evitar si apliquéssim les mesures preventives adequades. Invertint un euro en prevenció, a més d’evitar-li el patiment al pacient, n’estalviaríem cinquanta en tractament. Per si això fos poc, ens trobem que, en persones d’edat avançada que tenen una nafra, el risc de mort augmenta entre dos i quatre cops respecte a les que no en tenen i que dues de cada tres nafres per pressió s’han produït en el centre assistencial, perquè no s’hi estan aplicant les mesures adequades.

Les nafres poden ser per pressió, per humitat, vasculars (insuficiència venosa o arterial) o neuropàtiques, que afecten sobretot els pacients diabètics. En la gent gran les més comunes són les primeres, ja que apareixen quan la persona està durant molt de temps en una mateixa posició, una situació habitual quan hi ha dependència. Per la seva freqüència en pacients grans, també cal tenir molt en compte les lesions per humitat,  derivades normalment d’una incontinència urinària o fecal.

Un problema sanitari infravalorat

Amb l’edat, es van sumant factors de risc per a l’aparició de les nafres. Així, els ancians tenen menys capacitat de generar pell nova, un gruix de pell i un grau d’hidratació inferior a l’habitual. A més, la majoria tenen algun procés patològic que pot afectar a l’aparició de ferides, com la diabetis, l’MPOC o la insuficiència cardíaca. Un problema afegit és que l’ancià té disminuïda tant la sensibilitat com la mobilitat, així com, sovint, deficiències nutricionals (encara que mengin bé no absorbeixen adequadament els nutrients). El tabaquisme és també un factor de risc, mentre que alguns fàrmacs produeixen problemes de cicatrització.

En general, se li dona poca importància a aquesta qüestió, malgrat la infecció d’una nafra es pugui convertir en una infecció sistèmica que provoqui la mort. A més, compliquen qualsevol altra patologia que tingui la persona, perquè el dolor fa que no es mogui i perquè perd proteïna, sua molt, etc. El pacient sol arribar al centre a causa d’un problema considerat més seriós i la tendència de la medicina és donar prioritat a aquesta sens tenir en compte les conseqüències que sol provocar, com que el deixi de moure’s o de menjar, sumant factors de risc perquè les nafres apareguin. Les infermeres i infermers solem estar més sensibilitzats amb el tema, ja que som nosaltres qui normalment les tractem, mentre que els metges es focalitzen més en la patologia.

Manca de moviment continuat

La fórmula més senzilla per evitar l’aparició de les ferides per pressió és augmentar els canvis posturals amb la mobilització del pacient i fer servir el que s’anomenen superfícies especials per al maneig de la pressió (SEMP) - uns matalassos especials que es posen sobre el convencional i es connecten a un motor que permet que s’alternin els punts de pressió. Molt allunyat d’això, ens trobem casos de pacients a urgències que estan dotze hores esperant sense que ningú el mogui i, en els centres sociosanitaris i les residències, que els usuaris passen molta estona asseguts i, com a conseqüència, es fan moltes nafres en la superfície de recolzament. Està molt estès el tòpic que la persona no pot estar molta estona estirada al llit perquè es nafra, però és encara pitjor estar assegut, perquè la pressió continuada es produeix sobre una zona més petita. Les indicacions de les guies de pràctica clínica diuen que la persona que no es pot moure no ha d’estar més de dues hores seguides asseguda i això caldria que es donés a conèixer més, així com la necessitat de passar-los les escales de risc de nafres i, en funció del resultat, que fessin servir un tipus de matalàs o un altre.

Enfocament multidisciplinari i preventiu

La falta de sensibilitat respecte a la importància de les nafres es fa evident quan no associem, per exemple, una fractura de maluc a l’alta probabilitat de l’aparició d’una si no prenem les mesures adequades. Aquí hi ha d’entrar un enfocament multidisciplinari, amb un abordatge fonamentat en quatre pilars: una bona valoració (de la nafra, del pacient i de l’entorn), un alleujament de la causa de la ferida (la pressió, la mobilització, la humitat o millora del retorn venós, segons el cas), una cura general (hidratació de la pell, suport nutricional, tractament del dolor, etc.) i les cures locals de la ferida. Davant d’una situació de patologia aguda en una persona gran, hem de ser capaços de preveure el risc que es nafri i aplicar unes mesures preventives que són molt bàsiques: utilitzar una superfície per al maneig de la pressió, saber què li preocupa i donar-li un suport nutricional – ja que quan l’ancià ingressa per a una intervenció el deixen en dejuni i la davallada nutricional provoca que la seva pell esdevingui més fràgil. Per tant, no és una qüestió només d’infermeria, també hi ha d’intervenir el metge, el nutricionista, el psicòleg, etc.

Val la pena assenyalar que fa dos anys vam fer un estudi amb una beca del Col·legi d’Infermeria a les residències geriàtriques de Barcelona i un 34 per cent dels pacients amb nafres per pressió no tenien un matalàs especial. En la pràctica actual, ens focalitzem en el tractament local de la ferida, en posar apòsits en els quals gastem molts diners, quan el més important és l’abordatge integral i multidisciplinari de la persona. Els sanitaris hauríem de fer més pressió perquè aquestes eines preventives siguin implantades en els centres com una mesura estàndard.

Elvira Hernández

Infermera/PhD/Cap d'àrea docent

ID ORCID

Escola Universitària d'Infermeria Sant Pau (ads.UAB)