Estratègies de futur per a l’abordatge dels trastorns mentals en la gent gran

El doctor Joan Vegué, metge psiquiatre i director del Pla Director de Salut Mental i Addiccions del Departament de Salut, va participar com a ponent en la 17a Jornada Sociosanitària de la Fundació Mutuam Conviure. En la seva exposició, va compartir amb els professionals del sector que hi van assistir les estratègies de futur per a l'abordatge dels trastorns mentals en la gent gran institucionalitzada.

Abans de tractar les estratègies de futur per abordar els trastorns mentals de la gent gran, cal que coneguem en quin moment ens situem en relació a la salut mental. Arran de la pandèmia, la salut mental s'ha introduït en l'agenda política per primera vegada des de feia molts anys i això ha suposat un increment pressupostari. Ara bé, cal subratllar que, no només disposem de més recursos, sinó de l'oportunitat de canviar algunes coses i trobar noves maneres de fer.

Renovar la xarxa de salut mental

Des del Pla Director, considerem que aquestes noves maneres de fer haurien d'anar encaminades a fer la xarxa de salut mental més accessible, més proactiva, més resolutiva i més longitudinal pel que fa als processos d'atenció. Així mateix, hauria de potenciar l’apoderament i l'autonomia de les persones que presenten un trastorn mental. En base a això, el model d’atenció que plategem es fonamenta en quatre pilars: el ple desplegament de l'atenció comunitària, l'atenció centrada en processos i necessitats de la persona, el model esglaonat de l'atenció i l'atenció basada en drets, d'acord amb el que recomana l'OMS. 

Així doncs, primer de tot, hem de tenir clar que ens situem davant d'un canvi de paradigma, segons el qual hem de seguir avançant cap a un model comunitari de salut mental. Tot i que es tracta d’un model de consens, encara en resten pendents d'implementació alguns dels aspectes clau. Se centra en tres aspectes principals. El primer és la prevenció i detecció precoç dels trastorns mentals, ja que això millora el pronòstic i el curs evolutiu d'algunes de les patologies cròniques més prevalents. El segon, és la participació de les persones afectades i, el tercer, l'enfocament en la recuperació, cap al foment de les capacitats i l'autonomia de les persones.

Atenció esglaonada i enfocada a processos

Pel que fa al segon pilar d’aquest canvi de model, hem de tenir en compte que actualment disposem d'una xarxa de salut mental excessivament enfocada a les estructures assistencials i a la seva activitat. Ara, toca anar avançant molt més cap a una atenció enfocada als processos i als resultats. Això serà un procés de canvi progressiu i hem de posar èmfasi en intervencions amb evidència contrastada de la seva efectivitat. Així mateix, quan parlem d’atenció esglaonada, ens referim al desplegament d’un model que pugui assignar nivells assistencials i procediments terapèutics específics en funció de la gravetat clínica i de la complexitat psicosocial de les persones ateses.

Sobre aquestes premisses, s'han establert les línies d'actuació prioritàries per a 2022-2023. Entre les que ja s'han desplegat en 2022, en el marc del Pla de Prevenció del suïcidi de Catalunya, hi ha la posada en marxa del telèfon 061 Salut Respon, com a telèfon professionalitzat d’atenció al suïcidi. També hi ha les estratègies per desenvolupar i implementar intervencions sobre la prevenció del suïcidi als centres educatius, així com l’elaboració de la Guia per a l’abordatge de la conducta suïcida i de les autolesions no suïcides en el centre educatiu, en l’àmbit de l’atenció infantojuvenil, població especialment afectada psicològicament per la pandèmia. A més, hi ha els Equips Guia d'Atenció a l'Alta Complexitat en població jove, els Programes d'Atenció a la Crisi infantil i juvenil en Salut Mental i, en l’àrea de la Primària de Salut, l'enfortiment dels Programes de Col·laboració entre Salut Mental i Atenció Primària. 

Així mateix, hem començat a desplegar processos que ajudin a la reconversió de la llarga estada psiquiàtrica, a la millora de l'atenció als Trastorns de la Conducta Alimentària, al foment de les alternatives a l'hospitalització i a la promoció de la participació en primera persona. De cara al 2023-2024, les línies de desenvolupament prioritàries estan enfocades a quatre eixos: la humanització en salut mental, la millora de l'atenció als trastorns de l'espectre autista, la definició dels àmbits d'especialització i de terciarisme en salut mental i l’àmbit de la salut mental i l'envelliment.

Trastorns mentals en gent gran

Fins ara, des de la xarxa de salut mental i addiccions no ens hem ocupat prou del segment de població gran i necessitem treballar-ho juntament amb l'Atenció Intermèdia. El que ens diu l'OMS sobre salut mental i envelliment és que els trastorns depressius i el deteriorament cognitiu són els dos trastorns psiquiàtrics més prevalents en la gent gran. Es calcula que al voltant d'un 15 per cent dels adults majors de 60 anys tenen problemes de salut mental.

Davant d’aquest situació, l'OMS fa algunes propostes genèriques insistint en tots els elements de promoció de la salut mental en la gent gran. Així, considera que s’ha de tenir en compte la disponibilitat dels recursos necessaris per satisfer les seves necessitats bàsiques: habitatge adequat, suport social, atenció específica a grups vulnerables, prevenció del maltractament, entorns amigables, programes de desenvolupament comunitari o capacitació del personal sanitari en l'atenció a la gent gran, entre d’altres.

Radiografia de l’atenció a la salut mental 

Respecte a la situació de la xarxa d'atenció a la salut mental de la gent gran, val la pena assenyalar algunes dades. D’una banda, als Centres de Salut Mental veiem que la prevalença es manté constant en els darrers 10 anys i la incidència més aviat ha disminuït. Això és una dada que no ens agrada, perquè sabem que ha augmentat la ràtio de persones grans amb problemes de salut mental. Per tant, és necessari millorar l’atenció des d’aquests centres. Tot i que hi ha una part d'aquesta atenció que es fa en l'àmbit de l'atenció primària, hem de tenir present que cada cop els trastorns són més heterogenis i complexos. De l’altra, com a dades positives, podem destacar que han augmentat lleugerament els seguiments, la mitjana d'anys de seguiment i també l'atenció a la complexitat.

Si ens fixem en els diagnòstics, observem que els més freqüents són els trastorns afectius i que aquests són més prevalents en les dones que en els homes. Pel que fa a l'atenció hospitalària, veiem un lleuger increment dels ingressos respecte el 2011, però hem baixat una mica respecte al 2016. Tenim, a més, una tendència general a reduir l'estada mitjana. Una dada rellevant és que, de les altes per ingressos de majors de 65 anys en unitats de psiquiatria, gairebé un 42 per cent se'n van a seguiment domiciliari i un 16 per cent a centres sociosanitaris. 

Risc més alt de suïcidi

En relació als codis de risc de suïcidi, observem que estan augmentant. Respecte a la població general, hi ha un parell de característiques diferencials en l'activació d’aquests en gent gran. D’una banda, hi ha un percentatge superior al 50 per cent que té a veure amb risc alt de conducta suïcida. De l’altra, s'associa menys a la presència d'un trastorn mental previ. De fet, en aquest segment, el desencadenament principal són esdeveniments vitals estressants.

Un altre aspecte que vull comentar de la situació actual és el del consum de psicofàrmacs. Un 15,5 per cent de la població general en consumeix amb criteris de cronicitat. El consum d'antidepressius és del 22,4 per cent entre la població d'edat avançada i això augmenta en dones. Respecte a les benzodiazepines, ens trobem amb taxes de consum que ens semblen preocupants: el 27 per cent entre la població major de 65 anys i en les dones arriba al 33,9 per cent. Així doncs, podem afirmar que tenim una població sobremedicalitzada i que això s’accentua en la gent gran.

Línies de desenvolupament

Davant de tot això, i seguint el camí que ja estan recorrent molts països i les normatives de l'OMS, ens plantegem quatre línies de desenvolupament clau. La primera és la de promoció d’una vida activa saludable, la lluita contra l'estigmatització i el desenvolupament d'entorns amigables. La segona, estratègies per disminuir la soledat no volguda, impacte important en l'aparició de problemes de salut mental en gent gran. La tercera, la de la desmedicalització i l’augment de l'atenció psicològica. I la quarta, la del treball d'atenció integrada social i sanitària i el reforç de tots els suports adaptats a domicili i a residències. 

Quant a la soledat no volguda, un estudi de la Universidad Carlos III del 2021 ha fet una comparativa entre la situació a Espanya, Suècia i Portugal. Aquest posa de manifest que a l’estat una de cada cinc persones declara que té alts nivells de soledat i un 25 per cent que se sent aïllada socialment. Això són dades significativament més elevades que les dels altres països estudiats.

L'estudi proposa com a mesures afavorir la detecció precoç, el treball comunitari i una atenció social i sanitària integrada amb mesures específiques de suport a les persones cuidadores. Un altre estudi, del National Health Service del Regne Unit, ha demostrat que per cada lliura invertida en lluita contra la soledat hi ha un estalvi potencial de tres lliures en el sistema sanitari.

Més suport, menys medicaments

Pel que fa a la desmedicalització, ja s'han fet passes, com la introducció dels referents de benestar emocional en l'atenció primària. A més, hem d'avançar en qüestions com la prescripció social i en millorar la detecció i l'atenció psicològica precoç. També cal potenciar eines com els grups de dol i el suport en l'elaboració de les pèrdues, la teràpia breu estratègica i el suport entre iguals.

Com hem assenyalat, és molt important reforçar les eines d'atenció a domicili. Tenim un sistema que tendeix a portar les persones amb problemes de salut mental cap a estructures hospitalàries o residencials. Altres països fa temps que han entès que s'han de fer recursos adaptats a les necessitats de cadascú perquè puguin seguir vivint en el seu entorn habitual. Necessitem un canvi de mentalitat.

Adaptar-se a les necessitats

Si fins ara ens hem basat molt en la creació d'estructures, ara ens cal desenvolupar molt més els suports adaptats a les necessitats de les persones grans i fer detecció precoç del deteriorament cognitiu. Així mateix, hem de poder desenvolupar més l'ús de tecnologies i reduir la bretxa digital per facilitar la connectivitat amb l'entorn. En aquest sentit, ens cal també desenvolupar molt més eines de teleassistència i monitorització.

En definitiva, aquests són els reptes que hem de perseguir des de la constatació que la salut mental s'ha ocupat fins ara poc dels problemes de salut mental de la gent gran. Això és una transformació que hem de portar a terme aquests propers anys.

Joan Vegué

Director del Pla Director de Salut Mental i Addiccions

Departament de Salut

Generalitat de Catalunya

• Podeu veure la gravació de la ponència de Joan Vegué al nostre canal de Youtube.