Dilemes ètics en medicina davant el pacient geriàtric

En el passat Curs de Gerontologia Clínica i Cures Pal·liatives, vam tenir el plaer d'assistir a la interessantíssima ponència del Dr. Ramon Vilallonga, sobre dilemes ètics en medicina davant el pacient geriàtric i fràgil. I tot i que la presentació se centra en les decisions en l'àmbit de la cirurgia, les seves reflexions són perfectament aplicables a la pràctica clínica i assistencial diària amb les persones grans.

El Dr. Ramón Villalonga és cap de secció de la Unitat de cirurgia endocrina, bariàtrica i metabòlica a l'Hospital Vall d'Hebron, i professor agregat de Cirurgia UAB. Un ponent amb un gran coneixement i compromís en implementar les bases de la bioètica, a la qual s’ha dedicat des dels inicis de la seva carrera, de la mà del Dr. Broggi i Dr. Sala.

L’allargament de l’esperança de vida

L'esperança de vida global ha augmentat en els darrers temps a una mitjana de 84 anys. Això és fruit de molts factors, entre els quals destaquen els avenços tecnològics i de la medicina en general. Els professionals de la cirurgia cada cop s'han atrevit a fer més operacions, perquè han sigut capaços de fer menys agressió quirúrgica, i això ha afavorit que pacients més fràgils tinguin una millor capacitat per superar una intervenció. Aquest fet, però, ens condueix també a més dilemes ètics en medicina davant dels pacients més grans i vulnerables.  

Per què són diferents els dilemes ètics en un pacient gran?

Sabem que l'envelliment és un procés degeneratiu propi del pas del temps, en el qual hi ha un acúmul de canvis cel·lulars i d'errors que es van sumant en els diferents sistemes i òrgans. Com a resultat, l'hemostasis o capacitat d'autoregulació del cos es va deteriorant, fins que va produint algunes falles. També s'empobreix la capacitat de fer front a l'agressió externa, tant per recuperar-se o lluitar contra una malaltia, com per fer front a les agressions quirúrgiques.

Sabem que a més edat:

• Trobem més canvis fisiològics, tant físics com mentals: canvia la composició corporal i tissular: disminueix la massa muscular i augmenta el greix.
• Disminueixen les funcions orgàniques: com la respiratòria, la cardiovascular o la renal.
• Augmenten progressivament les malalties lligades als òrgans: HTA, diabetis, artrosi…
• Hi ha canvis de l’entorn social que influeixen en la salut i qualitat de vida de la persona: la solitud no desitjada, la dependència…

Tot això suposa una progressiva disminució de la resposta adaptativa de les persones grans als canvis ambientals. En conseqüència, tenim més dilemes ètics sobre si el pacient geriàtic és candidat o no a una cirurgia, i de la mateixa manera també a altres tractaments que poden suposar una agressió.

És l’edat un factor determinant per la presa de decisions?

Sabem que en general, l'edat és potser el factor més determinant en el risc quirúrgic. Tot i això, l’evidència demostra que no és de per si un criteri per excloure un pacient d’un tractament. Calen més paràmetres.

Els fonaments d’una bona indicació quirúrgica en geriatria, que poden aplicar-se a altres decisions mèdiques davant el pacient geriàtric, són:

1. Tenir en compte els canvis que acompanyen l’envelliment: físics, metabòlics, socials i cognitius.
2. Coneixement de l’evidència científica.
3. L’avaluació del risc quirúrgic.
4. L’anàlisi de la qualitat de vida de la persona.
5. Coneixement de l’esperança de vida per grups de població.

En l’avaluació dels canvis cal tenir en compte la capacitat respiratòria, la capacitat renal i la capacitat neurològica. Aquesta última és molt important, i sovint queda en un segon pla, juntament amb els aspectes socials. Tal com planteja el l Dr. Vilallonga, cal fer-se preguntes més enllà de l’estat físic per fer front als dilemes ètics:   

“Estem operant perquè podem, o estem operant perquè el pacient ho entén i ho vol? Tindrà un bon postoperatori? Podrà tornar a casa i fer aquelles activitats bàsiques de la vida diària, com baixar a comprar el diari, comprar una mica de fruita i tornar a fer un passeig de 30 minuts al dia? Com és aquest pacient? Amb qui viu? Quin és el seu grau d’autonomia? Viu en un pis amb ascensor o haurà de pujar escales? Quin suport té?”

Pel que fa als canvis cognitius, hem d’intentar assegurar-nos que el pacient entén el risc del tractament i les seves possibilitats.

“Cal explicar molt bé, donant al pacient donant missatges molt clars, de forma transparent i honesta, per tal que la persona entengui els seus riscos.”

El risc quirúrgic: dilemes ètics en cirurgia

El risc quirúrgic és la probabilitat que apareguin efectes adversos com a conseqüència de la decisió d’intervenir. “No n’hi ha un d’únic, sinó tants com complicacions poden succeir.”, explica el Dr. Vilallonga.  El risc quirúrgic davant d’un pacient s'ha d'avaluar en dos contextos:

D’una banda, en el l’entorn de les urgències. Aquest té molts més condicionants: la brevetat del temps, la dificultat de la presa de decisions, la limitació temporal i dels equips que puguin estar d’urgència. Aquí és on es concentren especialment els dilemes ètics amb els pacients geriàtrics. En aquest context, el Dr. Vilallonga ens presenta preguntes que podem aplicar en general en l’àmbit de les urgències i unitats d’aguts, com ara:

• Té risc vital, el pacient, si no s’opera? I si s’opera ?
• La qualitat de vida prèvia del pacient, era bona?
• I després d’operar pot seguir sent bona?
• Es coneix alguna alternativa millor per al pacient?
• Està capacitat, el pacient, per decidir sobre si mateix? S’ha informat adequadament al pacient?
• És necessari operar? Pot ser útil l’operació? Té més risc no operar que operar?
• La intervenció pot tenir complicacions legals? Pot contradir algun principi ètic?
• És socialment just, operar al pacient?

D’altra banda, tenim l’entorn de la cirurgia electiva, que pot equiparar-se amb altres entorns fora de les urgències. Aquí és on es pot fer un treball més profund de reflexió, dialogant amb el pacient per entendre el que vol el pacient, el que està disposat i el que no està disposat en funció dels tractaments que se li poden oferir.  Això es pot fer de manera individual, però també es pot fer de manera consensuada amb equips multidisciplinaris i comitès assistencials, com es fa actualment en molts llocs.

Supervivència vs. qualitat de vida

Una de les reflexions més importants que ens deixa la ponència del Dr. Vilallonga és que el poder no és el deure: “Operem perquè podem, o perquè el pacient ho entén i ho vol? És molt important entendre la qualitat de vida del pacient”.

Qualsevol intervenció mèdica hauria d'anar dirigida a un augment de la superviviència i de la qualitat de vida. Seria inacceptable una intervenció que redueixi ambdues, i seria discutible quan una o altra disminueixi. On ens trobem amb més dilemes, és en els casos en què augmentem la supervivència en detret de la qualitat de vida.

En aquest sentit, Vilallonga planteja la necessitat de reflexionar sobre la dignitat de la persona, respectentant la seva autonomia i pensant en la possibilitat d'oferir un final de vida més digne. Cal pensar en la futilitat dels tractaments en la gent gran.

Pots veure la ponència sencera “Dilemes ètics en cirurgia davant el pacient geriàtric” en el següent vídeo. No te la perdis!