Com hem de tractar un pacient gran amb MPOC?

En el món de l’MPOC hi ha hagut, en els darrers anys, una revolució, gràcies al gran interès en investigar una malaltia amb una alta prevalença i que consumeix un gran nombre de recursos sanitaris. Es tracta d’una patologia que no es pot curar, però que es pot prevenir i es pot tractar. Es caracteritza per una limitació persistent al flux aeri, que cursa per obstrucció branquial i que es produeix per una inhalació de partícules i gasos nocius, sobretot el fum del tabac. A més de ser una causa importat de mortalitat, s’estima que l’MPOC és responsable d’un 12 per cent de les consultes en l’atenció primària i que suposa el 2 per cent de la despesa total de la sanitat pública.

Davant d’un pacient major de 35 anys fumador que presenta símptomes com la dispnea, tos crònica o expectoració, hem de sospitar que es tracta d’un malalt d’MPOC. Hem de procurar detectar-ho quan abans millor, per evitar que continuï fumant i per tractar-lo. El metge ha d’iniciar el procés amb una espirometria per saber el grau d’obstrucció i valorar el risc d’exacerbacions. Per valorar el grau de fatiga, l’instrument que cal fer servir és l’escala de la MMRC, mentre que per a una valoració general existeix el qüestionari CAT. Després cal valorar el risc d’exacerbacions, tenint en compte les que ha tingut prèviament, i tenir en compte les comorbiditats. Així, es poden establir tres fenotips de pacients: l’aguditzador, el no-aguditzador i el mixt MPOC-asma.

Alternatives farmacològiques

L’objectiu del tractament és alleujar els símptomes i disminuir la freqüència i gravetat de les aguditzacions. Cal que deixin de fumar, tinguin l’edat que tinguin, ja que és la intervenció més eficaç. Respecte al tractament farmacològic, existeixen diverses opcions que hem de valorar, tenint sempre en compte les comorbiditats i que tractem amb pacients molt fràgils.

El grup més destacat és el dels broncodilatadors per via inhalatòria. Aquests fàrmacs han demostrat millorar la funció pulmonar, la fatiga i la qualitat de vida, disminuint així mateix la freqüència de les exacerbacions. Entre els efectes secundaris, cal destacar les taquicàrdies, les palpitacions i les arítmies. Hem d’escollir el dispositiu adequat i establir un pacte terapèutic entre el pacient i el metge. Hem d’evitar tenir-lo broncodilatat dos cops amb dos fàrmacs diferents.

Un altre important grup de medicaments és el conformat pels anticolinèrgics, que bloquegen l’acetilcolina i, per tant, impedeixen la broncoconstricció. També milloren la funció pulmonar, disminueixen la fatiga i la freqüència de les exacerbacions. Els seus efectes secundaris són la sequedat de boca i les arítmies. A més, cal tenir en compte si el pacient té glaucoma i/ó hipertròfia de la pròstata.

Els corticoides, d’altra banda, han demostrat que disminueixen el risc d’exacerbacions moderades i greus, i que milloren la capacitat pulmonar i la qualitat de vida. En un MPOC, però, no s’han de fer servir com a monoteràpia i cal utilitzar la mínima dosi que sigui eficaç. Entre els seus efectes secundaris, cal destacar que augmenten el risc de pneumònia. Altres medicaments que es poden fer servir són la teofil·lina, els inhibidors de la fosfodiesterasa, els mucolítics i l’azitromicina, però cal anar amb compte sempre amb les interaccions i els efectes secundaris.

Tractament individualitzat

En els pacients amb pocs símptomes, el que ens interessa és broncodilatar-los. Si aquests són permanents, farem servir un broncodilatador de llarga durada. Si tenen més fatiga i a sobre exacerben, hauríem d’afegir-hi corticoides inhalats.

Més enllà de les teràpies farmacològiques, hem de fer que el pacient camini i que els que són obesos perdin pes, ja que milloren de forma espectacular. També cal que es vacunin contra la grip i és recomanable que es posin la vacuna del pneumococ si se la van posar abans dels 65 anys. Hi ha pacients que acaben necessitant oxigenoteràpia o ventilació no invasiva. L’oxigen només es pot valorar en fase estable i mitjançant una gasometria arterial. Cal avaluar-lo, perquè és una teràpia cara i amb certs inconvenients. També cal estudiar per a cada pacient si es pot subministrar antibiòtics, tenint en compte els seus antecedents.

Quan ens trobem amb un pacient en fase d’agudització, cal optimitzar la broncodilatació, augmentant la dosi o la freqüència del broncodilatador o bé donant-n’hi un d’acció més ràpida. Li donem una tanda curta de corticoides sistèmics. De vegades, també és necessària la ventilació no invasiva, quan estan acidòtics. Les nebulitzacions es poden fer però cal anar amb compte amb els pacients obnubilats o obesos i han de ser amb aire comprimit.

Necessitats segons el perfil de pacient

El pacient crònic complex (PCC) - envellit, fràgil, amb diverses patologies i polimedicat – és, en el cas de l’MPOC, un pacient amb molta obstrucció i molta fatiga, amb poca activitat física i que s’aguditza molt. En aquest grup, hi ha un gran volum de pacients amb evolucions diferents. En general, no requereixen gaire atenció pal·liativa i l’objectiu que ens plantegem és que no ingressin.

En canvi, els pacients amb MPOC que estan en una fase de malaltia crònica avançada (MACA) no es mouen, tenen fatiga en repòs, pèrdua de pes i molts símptomes difícils de tractar i comencen a ser més importants per a ells les necessitats de cura que les mèdiques. En aquests casos, és molt important la qualitat de vida del pacient i cal desenvolupar dispositius perquè pugui estar a casa.

Amb la col·laboració de la Dra. Esther Rodríguez, del Servei de Pneumologia de l’Hospital Universitari Vall d’Hebron