Atenció farmacèutica a l’Hospital Sociosanitari

L’atenció farmacèutica és un procés necessari de l’atenció sanitària que té com a objectiu lliurar un tractament farmacològic amb la finalitat d’assolir uns resultats determinats que millorin la qualitat de vida del pacient. Aquests resultats són:
. Guariment d’una malaltia,
. Eliminació o reducció de la simptomatologia del pacient,
. Retardar o aturar el progrés de la malaltia o
. Prevenir una malaltia o simptomatologia.

L’atenció farmacèutica implica el procés pel qual el farmacèutic col·labora amb el pacient i altres professionals sanitaris en el disseny, la implementació i la monitorització del pla terapèutic del pacient. Tot el procés inclou tres etapes principals: prevenir, identificar i resoldre problemes actuals i potencials, relacionats amb els fàrmacs

En el cas de la població d’edat avançada, és molt freqüent la polimedicació, l’ús de medicaments i dosificacions inadequades i la presència de problemes de seguretat i d’adherència. La revisió de la història farmacoterapèutica i la validació de la prescripció clínica del pacient són elements clau per a la prevenció de l’aparició de problemes de salut relacionats amb els medicaments.
S’entèn com problema relacionat amb els medicaments (PRM) tot fet o circumstància relacionada amb el tractament farmacològic que interfereix en el resultat òptim de la cura del pacient. S’estima que entre un 19 i un 80% dels PRMs són evitables o prevenibles, de tal manera que la seva detecció precoç pot prevenir i disminuir problemes de salut i en conseqüència, millorar la qualitat de vida dels pacients. Aquesta situació ofereix al farmacèutic una oportunitat per participar de manera activa i corresponsable amb la resta de membres de l’equip assistencial en la cura i seguiment individualitzat del pacient ingressat, amb la finalitat d’identificar, prevenir i resoldre els PRMs que puguin interferir en la obtenció de resultats terapèutics positius.

Quina atenció farmacèutica oferim als pacients ingressats a l’hospital sociosanitari?
1. Conciliació de la medicació
2. Revisió de la medicació
3. Desprescripció

La conciliació de la medicació és un procés formal i protocol·litzat que consisteix a comparar de forma sistemàtica la medicació habitual del pacient amb la medicació prescrita després d’una transició assistencial o d’un trasllat dins del mateix àmbit assistencial, amb l’objectiu d’analitzar i resoldre les discrepàncies detectades, documentar els canvis i comunicar-los.

Sabem que més del 50% dels errors de medicació es produeixen en les transicions assistencials i que el 12% de pacients que són alta d’un recurs assistencial pateixen un esdeveniment advers a les dues setmanes, per tant, per garantir la continuïtat de l’atenció farmacoterapèutica, és especialment aconsellat realitzar la conciliació de medicació dels nostres pacients en aquests dos moments esmentats, a l’ingrés i a l’alta de l’hospital.

La pràctica de la conciliació de medicació requereix el següent:
• Una revisió o validació sistemàtica i exhaustiva de tota la medicació d’un pacient (tenint en compte tant la informació clínica dels registres com la informació aportada pel pacient), amb l’objectiu de garantir que els medicaments que cal afegir/iniciar, canviar o retirar, siguin avaluats acuradament per tal de mantenir una llista exacta i actualitzada del pla de medicació, disponible per al pacient o la seva família/cuidador, així com per a tots els proveïdors que intervenen en la seva cura.

La llista completa de medicació (llista farmacoterapèutica) ha de contemplar els medicaments de prescripció, inclosa la medicació hospitalària de dispensació ambulatòria, la medicació prescrita per la sanitat privada, la medicació en assaig clínic, l’automedicació, els medicaments que no requereixen prescripció, les plantes medicinals i els medicaments homeopàtics.

• S’ha de portar a terme en totes les transicions al llarg del contínuum assistencial
L’objectiu és garantir que els pacients rebin tots els medicaments necessaris que prenien prèviament, i que aquests medicaments estiguin prescrits en la dosi, via d’administració, pauta i durada correctes, i que siguin adequats a la nova situació clínica del pacient. En cap cas no es tracta d’avaluar la pràctica mèdica ni de qüestionar les decisions clíniques individuals, sinó de detectar i corregir possibles errors de medicació que haurien passat inadvertits.

Terminologia i classificació de les discrepàncies i els errors de conciliació de la medicació.
Una discrepància és una diferència entre els medicaments que prenia el pacient de forma habitual i els medicaments del nou pla terapèutic, la qual no constitueix necessàriament un error. De fet, la major part de les discrepàncies es deuen a l’inici de medicació o a canvis del tractament crònic produïts pel nou estat clínic del pacient.

Hi ha una classificació de les discrepàncies en funció de la situació analitzada:

La revisió de la medicació es defineix com l’examen crític i estructurat del règim terapèutic del pacient, amb la finalitat d’optimitzar l’impacte de la medicació, reduir els problemes relacionats amb la medicació, simplificar-ne la pauta i maximitzar-ne l’eficiència.
Els pacients que més es beneficien de la revisió de la medicació són aquells que presenten més risc de patir esdeveniments adversos per medicaments (EAM), ja sigui pel tipus de medicació que prenen, per la seva situació clínica o les característiques relacionades amb el pacient o les que es deriven del mateix sistema sanitari. Per exemple, un pacient que presenta diferents factors de risc com ara pluripatologia, edat avançada o polimedicació, amb ingressos hospitalaris freqüents, hauria de ser prioritzat en un programa de revisió de la medicació, ja que obtindria més beneficis d’aquest procés que un pacient que presenta menys factors de risc.

Què es revisa?
En el procés de revisió de la medicació ens centrem especialment en:
• Duplicitats terapèutiques
• Interaccions fàrmac-fàrmac, fàrmac-malaltia i fàrmac-nutrient
• Contraindicacions
• Medicaments substituïbles per alternatives més rendibles
• Ajustaments de dosis segons condició clínica
• Adequació terapèutica segons els objectius marcats

Un cop realitzada la revisió de la medicació, en el cas que es detecti algun tipus de problema relacionat amb la medicació, es contacta amb el metge responsable i es comunica la proposta d’intervenció farmacèutica a realitzar. És el metge qui decideix si la intervenció proposada es porta a terme o no i es tradueix en un canvi en el pla terapèutic del pacient.
Totes les intervencions farmacèutiques proposades es registren segons la classificació de la Societat Americana de Farmàcia hospitalària (ASHP) així com el grau d’acceptació de les mateixes per part de l’equip mèdic.

La desprescripció es tracta d’una retirada planificada i estandarditzada de la medicació crònica, àmpliament recomanada en el pacient geriàtric (medicaments desaconsellats en gent gran, amb un perfil d’alt risc..). Ha de ser individualitzada i regir-se pel sentit comú.

Situacions que afavoreixen la desprescripció
1. Manca d’efectivitat del tractament, ja sigui perquè es tracta del següent:
. Medicament no indicat.
. Manca d’evidència sobre els beneficis en general o en la població de gent gran.
. Existència de recomanacions en contra de l’ús del medicament en persones grans o amb problemes de salut específics

2. Persones amb polimedicació. Diferents estudis indiquen que és possible implementar estratègies de retirada de medicaments en pacients ancians polimedicats i que no només no produeixen el deteriorament de les malalties del pacient o la reaparició dels símptomes, sinó que poden millorar l’estat cognitiu del pacient, reduir el risc de caigudes i millorar-ne la qualitat de vida.

3. Reaccions adverses associades als medicaments (RAM). S’inclouen esdeveniments adversos freqüents en persones grans amb conseqüències potencialment greus com per exemple caigudes, desorientació i deteriorament cognitiu o agitació.

4. Canvis en els objectius terapèutics, sobretot davant d’una malaltia crònica avançada. A mesura que la malaltia progressa i és més clar que la prevenció o la curació no són objectius realistes, un enfocament individualitzat i consensuat amb el pacient pot ser el més adequat. Aquest canvi d’enfocament ha d’anar acompanyat d’una revisió de la medicació amb la retirada de medicaments que ja no s’ajusten als objectius.

Bibliografia
- Ús racional de medicaments. Maneig bàsic de la medicació en el pacient crònic: conciliació, revisió, desprescripció i adherencia. CatSalut.
- Requeriments i criteris comuns mínims per a la prescripció, revisió i renovació de tractaments crònics mitjançant recepta. CatSalut.
- Consenso sobre atención farmacéutica. SEFH
- Una nueva definición y reenfoque de la atención farmacéutica: el documento de Barbate. Farmacia Hospitalaria 2020. Vól.44 Núm.4
- Atención farmacéutica en los problemas relacionados con los medicamentos en enfermos hospitalizados. Farmacia Hospitalaria 2003. Vól. 27 Núm.5
- Objetivos de la atención farmacéutica. Atención Primaria. Vól.30 Núm.3
- Decreasing Unintended Medication Discrepancies in Medication Reconciliation through Simple Yet Effective Interventions. Rozich et al. Q Manag Health Care, 2001;8 (10):27-34.
- The incidence and severity of adverse events affecting patients after discharge from the hospital. Forster AJ et al. Ann Intern Med 2003; 138 (3):161-167.

Servei de Farmàcia del Grup Mutuam