Anèmia en el pacient ancià

L’hematòloga Meritxell Nomdedeu va impartir una sessió en el marc del Curs en Gerontologia Clínica i Cures Pal·liatives que la Fundació Mutuam Conviure organitza periòdicament per als seus professionals. L’objectiu va ser fer una revisió de la importància de l’anèmia en l’ancià dirigida a metges de primària.

L’anèmia es defineix com un dèficit de glòbuls vermells que fa que disminueixi el transport d’oxigen als teixits. Es tracta d’una malaltia molt freqüent en la gent gran i, a mesura que augmenta l’edat, se n’incrementa la prevalença, arribant a afectar gairebé la meitat dels homes nonagenaris. És un problema de salut important ja que la presència d’anèmia té impacte en la supervivència global, en les funcions cognitives, en l’evolució de la demència, en l’estat anímic i, en definitiva, en la qualitat de vida dels pacients ancians.

Aproximació a la classificació de les anèmies

Utilitzem dues grans classificacions per a l’aproximació a l’estudi de l’anèmia: la primera es basa en la grandària i contingut d’hemoglobina dels glòbuls vermells, i la segona classifica les anèmies en funció de la resposta que hi dóna el moll de l’os. D’acord amb la primera, ens trobem amb les anèmies microcítiques i/o hipocròmiques (els glòbuls són més petits del normal i tenen menys hemoglobina), la causa més freqüent de les quals és la ferropènia (falta de ferro), les anèmies macrocítiques (els glòbuls són més grans del normal), la causa més freqüent de les quals és, en gent gran, la falta de vitamina B12 o d’àcid fòlic, o bé un mal funcionament del moll de l’os, i la resta d’anèmies, que són les normocítiques i que tenen múltiples causes.

L’altre gran sistema de classificació de les anèmies utilitza com a criteri la capacitat del moll de l’os de fabricar glòbuls vermells  com a resposta a la seva disminució. Quan no n’és capaç, parlem d’anèmies hiporegeneratives o hipoproliferatives, que poden ser causades, bàsicament, per una malaltia del moll de l’os (per exemple una síndrome mielodisplàsica), per falta de la matèria primera per fabricar els glòbuls vermells (ferro, vitamina B12 i àcid fòlic), o bé per algunes malalties que en bloquegen el funcionament normal,  com el càncer, o altres malalties  inflamatòries o infeccioses cròniques (com per exemple l’artritis reumatoide o les úlceres venoses sobreinfectades...). D’altra banda, alguns tractaments com la quimioteràpia poden produir toxicitat sobre el moll de l’os, impedint el seu funcionament.

En canvi, en situacions de pèrdua accelerada de glòbuls vermells, com per exemple en el context d’una hemorràgia o d’un increment de la seva destrucció en el torrent sanguini (hemòlisis) l’hormona eritropoietina donarà una senyal al moll de l'os per tal que s’incrementi la fabricació de nous glòbuls vermells, i, si aquest moll està sa i no hi ha manca de ferro o vitamina B12/àcid fòlic, podrem veure un marcat increment de glòbuls vermells joves a la sang perifèrica que intenten compensar la pèrdua que s’està produint.

La importància de l’estudi etiològic

Les anèmies poden estar associades a múltiples malalties i sempre se n’ha d’investigar la causa. En gent gran, una tercera part de les anèmies està causada per dèficit de nutrients (vitamina B12, àcid fòlic i ferro). La població anciana pateix problemes específics que poden desembocar en una disminució de la ingesta i un increment del risc de malnutrició. Cal destacar, per exemple, els problemes de dentició que poden patir, o bé problemes de soledat i aïllament social.  A banda d’una ingesta disminuïda, el dèficit de nutrients pot tenir altres motius. Així, una falta de ferro pot estar amagant un tumor al còlon o una úlcera gàstrica, per exemple, mentre que el dèficit de vitamina B12 pot amagar una malabsorció per una gastritis atròfica, o bé produir-se a causa d’ús concomitant de fàrmacs com la metformina. Davant d’un dèficit d’àcid fòlic cal descartar ingesta excessiva d’alcohol, o bé tractaments amb fàrmacs com el metotrexat o la fenitoïna. Una altra tercera part de les anèmies de l’ancià està causada per processos inflamatoris, com càncers, malalties reumatologies, infeccions cròniques o insuficiència renal crònica, entre d’altres, que provoquen que el funcionament del moll de l’os quedi bloquejat.

La tercera part restant és un calaix de sastre en què hi ha malalties diverses. Entre aquestes, n’hi ha de pròpies del moll de l’os, com les síndromes mielodisplàsiques, que estan relacionades amb l’envelliment d’aquest i, per tant, n’augmenta la prevalença amb l’edat. Es tracta d’un grup de malalties molt heterogènies, que van des de les relativament benignes i amb una expectativa de vida llarga fins a algunes de molt agressives, que poden convertir-se en una leucèmia aguda en pocs mesos. El símptoma principal n’és l’anèmia, i la majoria dels pacients, bé des del diagnòstic, bé al llarg de l’evolució de la malaltia, esdevindran dependents de les transfusions, que poden provocar complicacions com la sobrecàrrega de ferro.

En els darrers anys, han sorgit medicaments que poden retardar aquesta dependència, com l’eritropoietina i altres medicaments que encara estan en fase experimental. Tanmateix, l’únic tractament curatiu és el transplantament del moll de l’os, que en l’edat en què es diagnostiquen la majoria de casos, ja no és factible.

Aspectes rellevants en l’avaluació de l’anèmia de l’ancià

Els problemes propis de l’edat avançada fan necessari tenir presents una sèrie d’aspectes importants quan avaluem l’anèmia en aquesta població. En primer lloc, és imprescindible fer una avaluació de l’estat nutricional de la persona, que, com hem comentat prèviament, té un major risc de desnutrició. Cal també prestar atenció a anomalies que suggereixin hemopatia de base, ja que moltes d’aquestes malalties tenen relació amb l’envelliment. Així, la presència d’altres citopènies, macrocitosi, signes displàsics, presència de cèl·lules atípiques o de paraproteïnes en sang perifèrica ens poden posar sobre la pista d’una malaltia hematològica com a causa de l’anèmia, que farà necessària una avaluació especialitzada. Un aspecte especialment important de l’anèmia de l’ancià és la possibilitat que aquesta estigui causada per  múltiples etiologies. Per exemple, cal ser conscient que la insuficiència renal crònica, els dèficits nutricionals, o les malalties hematològiques com les síndromes mielodisplàsiques, més freqüents en la gent gran, poden frenar la resposta eritropoiètica un cop s’ha tractat adequadament una situació de pèrdua de sang o d’hemòlisi, pel què cal reavaluar els pacients en cas de persistència de l’anèmia. També convé no oblidar que la comorbiditat dels pacients pot incrementar la repercussió clínica de l’anèmia, i aquesta, al seu torn, pot empitjorar la simptomatologia de malalties associades. Així doncs, pacients amb la insuficiència cardíaca, claudicació intermitent o cardiopatia isquèmica toleraran pitjor l’anèmia, que al seu torn pot ajudar a precipitar episodis de descompensació aguda d’aquestes malalties.

Com a conclusió, l’anèmia de l’ancià representa un repte diagnòstic donada la multitud de causes que hi poden estar implicades, i en el seu estudi cal tenir en compte aspectes específics relacionats amb l’edat (risc de problemes nutricionals, comorbiditat, polifarmàcia, etc.). Un percentatge important de pacients es podran beneficiar de tractaments específics dirigits a la causa de l’anèmia, fet que té  impacte sobre la supervivència global i la qualitat de vida d’aquests pacients.

Meritxell Nomdedeu i Fàbrega

Metge adjunta Laboratori d’Hematologia

Institut Català d’Oncologia

Hospital Germans Trias i Pujol de Badalona