Afectacions del peu en la gent gran

El Dr. Antoni Viladot aborda algunes de les patologies amb més prevalença entre la gent gran i explica quines són les seves etiologies i tractaments en la darrera jornada del Curs de Formació Continuada en Gerontologia Clínica i Cures Pal·liatives de l’any 2023.

Problemes freqüents en el peu de la gent gran

Normalment quan una persona gran té una lesió al peu o hi detecta una deformitat, com un galindó, acudeix directament a l'especialista. Amb tot, quan el malalt té dolor o una inflamació i no veu un problema clar, acostuma a consultar al metge de capçalera. L’origen d’aquests dolors o deformitats pot estar, d’una banda, en una de les malalties sistèmiques que tenen una repercussió en el peu, i de l’altra, en un trastorn propi d’aquesta part del cos. Entre les malalties sistèmiques que poden provocar alteracions en el peu n’hi ha de vasculars, neurològiques, reumàtiques i metabòliques.

Malalties sistèmiques amb repercussió en el peu

Problemes vasculars

Els problemes vasculars més freqüents són els d'insuficiència venosa. El cas prototípic és el d’aquell malalt que va a la consulta, normalment a la primavera, queixant-se de sensació de "cames pesades". En examinar-lo observarem que té els peus i els turmells inflats i, moltes vegades, una deformitat a l'avantpeu. Les cames també estan inflades, la pell és fràgil i hi ha canvis de coloració. Sovint, pot arribar a formar-s’hi una úlcera. Aquestes són habituals en la gent gran i costen molt que cicatritzin perquè la pell de és de mala qualitat, hi ha poc teixit subcutani i es té retenció de líquids.

La insuficiència arterial és una patologia que, afortunadament, és molt menys comuna. La seva aparició segueix un patró característic que consisteix en l'aparició, primer, de parestèsies i fredor i, després, d’un quadre de claudicació intermitent. Tot i que la claudicació intermitent també pot ser d’origen neurològic, és important tenir en ment que la causa pot ser un problema arterial, ja que els metges tendim a pensar sempre en el primer cas. A mesura que la patologia progressa, es produeix dolor en repòs, que pot ser molt intens, i finalment, la gangrena. Detectar la dolència a temps evitarà arribar a aquesta situació.

Malalties neurològiques

La ciàtica és una malaltia molt usual en la gent gran a causa dels problemes degeneratius lumbars que aquestes persones acostumen a tenir. En aquests casos, quan el malalt es queixa de dolor al peu és fàcil detectar-ne l’origen si se li pregunta on sent la irradiació. Així, per exemple, si l'afectació és a la part de davant de la cama, el dors del peu i se'n va cap al dit gros i el segon dit, normalment l'arrel del dolor es troba a l’L5. En els casos de ciàtica en gent gran, cal descartar les cirurgies i optar per tractaments conservadors.

Tanmateix, hi ha dolors neurítics que s’originen en el mateix peu. El nervi peroné superficial és subcutani, passa per davant del turmell i fa una ramificació cap als tres dits petits i una altra cap al segon dit i el dit gros. Tenir les cames inflades i utilitzar sabates estretes pot provocar problemes en aquest nervi, que s’acostumen a observar més en dones. D’altra banda, els problemes en el nervi peroné profund, que passa per sota dels retinacles i irradia la part de dalt del peu, solen aparèixer perquè queda comprimit pels osteòfits del dors del peu. Aquestes lesions es poden tractar amb una intervenció quirúrgica curta i molt poc invasiva.

Un altre quadre típic és el síndrome del canal tarsià, la compressió del nervi tibial posterior en la part de dins del turmell, en el canal del tars. Quan el malalt refereix que sent la planta del peu "adormida" i li fa mal l’interior del turmell, però veiem que no es tracta d'una ciàtica, cal pensar en aquesta lesió. L'origen sol estar en una congestió venosa a la part del darrera del mal·lèol intern que comprimeix el nervi. De nou, el problema se soluciona amb una cirurgia relativament senzilla i poc agressiva.

Malalties reumàtiques

Quan els metges veiem un peu amb deformitats importants, encara que no siguem traumatòlegs, de seguida pensem en un possible origen reumàtic. Aquests malalts solen presentar deformitats a les mans molt semblants i, a més, els primers símptomes de l'artritis reumatoide normalment són als peus. Amb tot, hi ha lesions que no són tan clarament reumàtiques, però que tenen aquesta arrel i cal que les tinguem presents. Alguns pacients poden presentar deformitats molt semblants a un call que, en realitat, són nòduls reumàtics amb una lesió a l'articulació metatarsofalàngica del cinquè dit. D'altra banda, una dactilitis pot estar produïda per una artritis psoriàsica i un esperó calcari pot ser símptoma de la malaltia de Reiter. Així doncs, els processos reumàtics poden afectar els peus de diferents formes i ho fan de manera molt freqüent.

Malalties metabòliques

La gota presenta lesions típicament al dit gros del peu, però també es poden produir als altres dits, a la articulació de Lisfranc o al taló. Una altra situació en què ens podem trobar és observar calcificacions en una radiografia, però realment, si obrim el peu, veurem que hi ha tofus gotos i que, per tant, estem davant d’un cas de gota. Per la seva banda, la condrocalcinosi produeix calcificacions típicament en els genolls, però també és possible que apareguin als peus, no ho hem de descartar.

La diabetis és un altre gran problema. El 15% de les persones que tenen aquesta malaltia desenvolupen una úlcera al peu i d'aquest 15%, entre el 14 i el 24% acaben necessitant una amputació. De totes les amputacions que es fan, el 70% són a causa d'un peu diabètic, a Espanya en són aproximadament 8.000 a l'any.

La diabetis provoca, per un costat, neuropatia perifèrica, que pot ser sensitiva, motora o vegetativa, i per l'altre, malaltia arterial perifèrica: macroangiopatia i microangiopatia. La neuropatia causa el mal perforant plantar i les lesions osteoarticulars de Charcot.

Pel que fa al mal perforant plantar, s’origina perquè la persona diabètica perd sensibilitat a la planta del peu i això fa que qualsevol petita deformitat de l'esquelet o agent extern que hi hagi a la sabata i faci pressió sobre la zona, pugui provocar una úlcera. Aquest mal no es pot curar mentre el pacient continuï recolzant el peu i necessitarà d'un a dos mesos per cicatritzar. Per a una persona gran és molt difícil estar tant temps caminant amb crosses sense posar el peu a terra, així que caldrà buscar una altra solució. Aquesta seria unes plantilles conformades associades a un walker, que serviran per descarregar la zona de la lesió. La sola serà basculant, és a dir en balancí, perquè el malalt pugui caminar amb més facilitat.

Quant a les lesions osteoarticulars de Charcot, vull destacar un cas en què el malalt no tenia pràcticament dolor, però les deformitats en el turmell i el peu eren tan grans que ja no l’estabilitzaven i no podia caminar. També ens podem trobar amb casos en què a simple vista sembli que estem davant d’un peu pla i que, en fer una radiografia, aquesta mostri una luxació completa de l'astragaloescafoide. La correcció d'aquestes deformitats s'ha de fer quirúrgicament sempre que sigui possible. Amb tot, si la persona és d’edat avançada això serà arriscat i caldrà optar per uns walkers fets a mida. Aquestes ortesis intenten mantenir la forma del peu sense que es deformi més i tenen un tipus de soles especials que faciliten el desenvolupament del pas.

Per la seva banda, la malaltia arterial (macroangiopatia i microangiopatia) provoca dificultats en la cicatrització, fet que afavoreix l’aparició de gangrena i que calgui amputar el peu.

Consells per al peu diabètic

Primer de tot, cal que el malalt es talli bé les ungles i, si estan molt deformades, s'han d'extirpar. S'ha de tenir una cura extrema amb les durícies, rebaixar-les i no deixar que es facin grosses perquè poden ulcerar. Cal dur mitjons de cotó no apedaçats i canviar-los com a mínim un cop al dia. El calçat ha de ser tou i sense tancaments elàstics. A més, s’haurà de vigilar que no tingui cossos estranys, perquè quelcom com tenir una pedreta a la sabata i caminar durant tot el dia sense adonar-se’n, provocarà una úlcera.

És recomanable que el pacient utilitzi un tipus de calçat específic amb la sola rígida i un balancí anterior i que, si hi ha la possibilitat, es tracti en una de les unitats de peu diabètic que hi ha als hospitals del país. Aquestes unitats compten amb equips multifuncionals (cirurgians ortopèdics, cirurgians vasculars, endocrins, podòlegs i tècnics ortopèdics) que es dediquen només a tractar aquesta patologia, per la qual cosa les possibilitats d'èxit són molt més altes.

Causes de dolor amb origen en al peu

Les causes de dolor al peu que tenen l'origen al propi peu són els problemes secundaris derivats de deformitats de la volta plantar, les talàlgies, les metatarsàlgies i les fractures per sobrecàrrega.

Dolor de la volta plantar

El dolor a la volta plantar es pot donar per diferents causes. Pot passar, per exemple, que hi hagi hagut una ruptura del tendó tibial posterior que passa per dins del peu i que és el responsable d'aguantar la volta plantar. La persona afectada tindria dolor una temporada que desapareixeria un cop el tendó es trenqués del tot pensat que el problema ja s’ha resolt. Tanmateix la ruptura faria que lentament s’anés produint la deformitat. Una insuficiència venosa greu també pot causar deformitats a la volta plantar, així com l’artrosi, que sol ser més habitual a les articulacions astragaloescafoide, la subastragalina i tarsometatarsiana. La solució ideal és la cirurgia, però la recuperació és llarga i complexa i moltes persones grans la rebutgen. En aquests casos, recorrerem a les ortesis, que poden ajudar molt el pacient. A l’hora de recomanar un tipus o un altre, cal tenir en compte les necessitats concretes de cada malalt. Tant les plantilles rígides com les toves ofereixen un bon suport i descàrrega del peu i permeten afegir-hi cunyes, però les rígides estabilitzen millor, mentre que les toves s’adapten més al calçat. Així, aquesta última seria més adient per una persona amb un problema vascular a qui se li infla el peu al llarg del dia. D’altra banda, quan hi ha deformitats molt importants es pot fer un motlle i construir una bota a mida de la persona.

Les talàlgies

Quan observem un esperó en un malalt amb talàlgia, tendim a pensar que la causa és mecànica i a recomanar una telonera nova i un antiinflamatori. Però els esperons poden estar causats per molts altres motius i cada un d’ells requerirà un tractament diferent. A més, no totes les talàlgies es deuen a esperons. Així, cal contemplar possibilitats com l’artritis reumatoide, l’espondilitis anquilopoiètica, la gota, les fractures per sobrecàrrega o els tumors (l'os calcani és la localització més freqüent dels tumors als peus).

Les metatarsàlgies

El dolor a la part de davant del peu, en el 88,5% del casos, es produeix en dones. Això està molt relacionat amb el fet de dur talons al llarg de la vida, que afavoreixen l’aparició d’una sèrie de deformitats. Sovint, però, el peu no està deformat sinó que mostra durícies com a únic signe de lesió. Aquestes durícies estan relacionades amb un trastorn del recolzament del peu, que es pot tractar amb plantilles que descarreguin la zona que ho necessiti. Les plantilles més indicades són les toves perquè es toleren millor i es poden anar modificant segons els metatarsians afectats. Un calçat amb una sola gruixuda i semirígida i un balancí anterior també serà de gran ajuda.

Una altra de les causes comunes de metatarsàlgies és l’artrosi del dit gros, que origina el típic galindó dorsal anomenat popularment “juanete” de sastre, però aquesta també es pot desenvolupar a la resta de dits. Si el malalt ho accepta, recorrerem a la cirurgia per corregir les deformitats i, si no, caldrà encomanar un calçat a mida que li permeti acomodar-hi el peu o utilitzar altres productes ortopèdics com els protectors de silicona.

Per altra part, els dits laterals poden presentar molts tipus de deformitats: dits en martell, en coll de cigne, en supraductus... Afortunadament, hi ha una gran varietat de productes ortopèdics per corregir-les.

Per últim, alguns problemes de la pell i les ungles (ungles encarnades, onicodistrofies, exostosis subunguial) també poden causar metatarsàlgies. Cal tenir presents les berrugues plantars i sempre fer un diagnòstic diferencial amb les callositats, recordant que la berruga fa mal quan la pessigues i el call quan el prems.

Fractures per sobrecàrrega

L’osteoporosi comporta fractures per sobrecarrega, sobretot dels metatarsians laterals. Amb unes sabates ortopèdiques especials, que descarreguin el metatars, necessitat de cirurgia ni cap altre tractament, es poden consolidar les fractures.

Dr. Antoni Viladot

Especialista en Traumatologia i Cirurgia Ortopèdica

Pots veure la ponència del Dr. Viladot aquí.