Abordatge de les persones grans amb ferides cròniques

Les ferides cròniques són un problema de salut significatiu, especialment en les persones grans, on les lesions cròniques poden afectar fins un 9% de la població. Conèixer els diferents tipus de lesions cròniques i les mesures adequades per al seu tractament és essencial per la seva curació, millorant la qualitat de vida dels pacients, i reduint riscos de complicacions. Descobreix els coneixements bàsics de la mà de la Dra. Elvira Hernández Martínez-Esparza, infermera. PhD. Especialista en Infermeria geriátrica, Experta en nafres per la GNEAUPP i professora a EUI-Sant Pau.

Definim les ferides cròniques

Una ferida crònica és aquella que no cura dins d'un conjunt ordenat d'etapes i en un període de temps establert, generalment quatre setmanes (el temps normal per a la resolució d'una ferida aguda).

Les ferides cròniques es poden classificar, principalment, en:

• Lesions relacionades amb la dependència (LRD)
• Nafres d’extremitat inferior (UEI)
• Altres (Dehiscències quirúrgiques, nafres neoplàsiques, etc)

Les que més afecten les persones grans són les Lesions relacionades amb la dependència (LRD). Aquestes, a la vegada, es classifiquen segons el grup científic GNEAUPP en cinc tipus:

1. Lesions per Pressió - cisalla (LPP): danys a la pell i als teixits adjacents per pressió prolongada o cisalla, sovint en prominències òssies com talons o còccix. Són comuns en persones amb mobilitat reduïda.
2. Lesions cutànies associades a la Humitat (LESCAH): danys a la pell per exposició prolongada a la humitat, com incontinència o sudoració excessiva, amb inflamació o erosions en les zones afectades. No acostuma afectar a teixits subjacents.
3. Lesions per frec o fricció: aparició d’abrasions o ampolles a la pell, causades per frec o fricció repetida. No acostuma afectar a teixits subjacents.
4. Esquinçaments cutanis (Skin tears): ferides per separació de la pell a causa d'un traumatisme o estirament, freqüents en persones grans amb pell fràgil. Tampoc acostuma afectar a teixits subjacents.
5. Nafra terminal o de Kennedy: lesió cutània en persones en situació de final de vida, associada al fracàs multiorgànic, habitualment amb forma irregular i canvis de color.

⭐ Conèixer els diferents tipus de ferides cròniques i saber diferenciar les seves característiques i el seu origen és imprescindible per a un diagnòstic correcte, que com veurem més endavant, és la clau per a un abordatge adequat.

Lesions relacionades amb la dependència: un problema sanitari infravalorat

Les LPP i les LRCD tenen una prevalença força elevada.

Segons un estudi del GNEAUPP del 2022, aquesta és:

• En hospitals:
  • 8,4% LCRD
  • 7,7% LPP
• Atenció Primària i Domiciliària:
  • 5,8% LCRD
  • 4,40% LPP
• Residències i Atenció Intermèdia:
  • 9,3% LCRD
  • 5,4% LPP

Com veiem, la majoria de les LCRD són lesions per pressió (al voltant del 90%).

A més, els estudis indiquen que una bona part d’aquestes són nosocomials, és a dir, que es presenten com a conseqüència d’un ingrés a l’entorn hospitalari. És cert que persones grans ingressades en un hospital ja presenten un alt risc de lesions per pressió -no hem de sobre culpabilitzar-nos-. No obstant això, prendre consciència del problema és essencial per la prevenció de nafres en el pacient geriàtric.

Segons la literatura científica:

• El 95% de les LPP es poden prevenir amb les mesures adequades.
• La presència de LPP incrementa el risc de mortalitat de 2 a 4 vegades en comparació amb persones sense LPP, especialment en pacients d’edat avançada i en cures intensives.
• S’estima que 1€ invertit en prevenció equival a 50€ en tractament.

⭐ Per tant, conèixer i implementar mesures de prevenció i tractament efectives pot reduir significativament les ferides cròniques, millorant la qualitat de vida dels pacients i minimitzant els riscos associats.

Abordatge de les ferides cròniques: mesures adequades

L’abordatge adequat de les ferides cròniques en pacients geriàtrics ha de ser integral i multidisciplinar, i consta de quatre punts clau:

1. Valoració de la ferida i del pacient

Un diagnòstic correcte és imprescindible per a un abordatge efectiu. En moltes ocasions, la tendència és prioritzar el tractament local de la ferida, no obstant, el més important és tenir en compte que no hi ha una estratègia efectiva de les ferides cròniques si els professionals sanitaris no filiem correctament la seva etiologia i valorem el pacient.

Aquesta valoració inclou:

• Escales de valoració de risc
• Valoració nutricional
• Revisió dels fàrmacs
• Control del dolor
• Valoració dels polsos si la ferida està localitzada en peu o extremitat inferior
• Valoració detallada de la ferida

2. Control de factors etiològics

Un cop identificat l'origen de la ferida, cal abordar els factors causants. Per a les LPP, les mesures inclouen:

• Pla de mobilització del pacient: incrementar la mobilitat per reduir la pressió prolongada.
• Sistemes d’alleujament de la pressió, com ara matalassos alternants d’aire o coixins especials que redistribueixen els punts de pressió. Aquesta és l’estratègia més efectiva per a la cura de les LPP.
• Minimitzar la sedestació: especialment en pacients amb LPP a la zona del coxis, equilibrant els riscos i beneficis de la posició al llit.Canvis posturals i tècniques de posició: per reduir la pressió en àrees vulnerables.
• Protecció local: ús d’apòsits específics per protegir les zones afectades.

⭐Important: cal ser conscients que aquest és un dels moments on més falla l’assistència sanitària en l’abordatge de les ferides cròniques relacionades amb la dependència, sovint per falta de recursos. És essencial tenir en compte que:

• Sense superfícies especials pel maneig de la pressió, com els  matalassos alternants d’aire, no es poden curar les LPP. Aquests són l’opció més adequada per pacients amb alt risc de LPP i per pacients amb LPP categoria III-IV (amb pèrdua del gruix de la pell i  afectació d’estructures de sosté, segons la recomanació GNEAUPP.

• En les nafres d’extremitat inferior venoses (UEI), és necessària la compressió terapèutica per a curar les ferides. Cal gestionar l’edema, determinant correctament l’origen de la ferida.

3. Control de factors coadjuvants

Inclou la nutrició adequada i el control de patologies que puguin influir en la curació de les ferides, com la diabetis o les malalties vasculars.

4. Cura local

• Neteja i desbridament: eliminació del teixit necròtic.
• Control de la càrrega bacteriana amb antimicrobians tòpics, com els productes amb plata. Detectant signes d’infecció i biofilm.
• Gestió de l’exsudat: mantenir la higiene i el medi ambient adequat per a la curació.
• Estimulació de l’epitelització: promoure el creixement de noves cèl·lules de la pell amb productes específics.

⭐Important:

• Els signes d’infecció en la ferides cròniques són diferents als de les ferides agudes: cal saber distingir-los per poder iniciar tractament amb antimicrobians tòpics específics, com els productes amb plata. Podeu trobar els signes en aquesta taula:

• El biofilm en les ferides cròniques es difícil d’eliminar i precisa de desbridament constant.

El biofilm és una capa fina, formada per microorganismes (principalment bacteris), que s'adhereixen a la superfície de la ferida envoltats d'una matriu protectora. Aquest biofilm actua com una barrera física i química que protegeix els bacteris de l'acció dels antimicrobians, fent que les infeccions siguin més persistents i difícils de tractar. Per això, el seu control i eliminació mecànica és essencial per a poder gestionar les ferides cròniques correctament.

Conclusions

En resum, un correcte abordatge de les ferides cròniques en persones grans requereix un coneixement del tipus de lesió i l'aplicació de les mesures adequades per a la seva curació. Amb una valoració correcta i els recursos necessaris, és possible millorar significativament la qualitat de vida dels pacients, reduint al mateix temps els riscos de complicacions greus. La inversió en prevenció i tractament és clau per optimitzar els resultats assistencials.

Vols ampliar coneixements?

Aquí et deixem unes recomanacions bibliogràfiques imprescindibles:

• Document tècnics GNEAUPP i document “Breve y fàcil en heridas” de la GNEAUPP, disponibles a la Biblioteca Alhambra a [Link]

• Lesiones relacionadas con la dependencia: prevención, clasificación y categorización. Documento clínico 2020 [Link]

• Cómo valorar una herida. GNEAUPP: [Link]

Elvira Hernández Martínez-Esparza

Infermera. PhD. Especialista en Infermeria geriàtrica

Experta en nafres per la GNEAUPP

Professora  EUI-Sant Pau

Coordinadora del Màster d’inferia gerontológica i geriátrica i del curs: Cures avançades d’infermeria en la prevenció i tractament de les ferides cròniques EUI-Sant Pau- UAB