Salvà: “Una persona fràgil és una persona inestable, en qui podem preveure crisis a partir d’esdeveniments menors”

Dins de les jornades de Formació Continuada organitzades per Mutuam, el director de la Fundació Salut I Envelliment-UAB, el doctor Antoni Salvà, va impartir una conferència sobre la fragilitat en el pacient geriàtric.

El geriatre va exposar durant la intervenció diverses qüestions relatives a la fragilitat en la pràctica clínica quotidiana i va plantejar la necessitat de reflexionar sobre si aquesta s’ha de mantenir en la responsabilitat individual o si se n’ha de fer una estratègia col·lectiva. Va assenyalar, així mateix, que el problema de la fragilitat, com tots aquells relacionats amb la gent gran, ha explotat recentment per una qüestió epidemiològica i va advertir que les trajectòries de l’envelliment també haurien de ser motiu de debat, ja que existeixen grups molt diversos que requereixen un abordatge diferenciat. “Hauríem de segmentar la població en funció de diferents problemes, com podrien ser les malalties o el grau de discapacitat”, explicà, tot afegint que “en la pràctica clínica, parlar de fragilitat té sentit si es pot utilitzar com una eina per intentar prevenir o reduir la discapacitat futura”.

Segons el ponent, quan s’analitza perquè les persones grans tenen discapacitat severa, es troba que en la meitat d’elles apareix de manera catastròfica, sobtada, per un accident, una caiguda, etc. i, en l’altra meitat, la dependència es produeix de forma progressiva. “Als anys 90, ja es definia, d’una manera col·loquial, la persona en situació de fragilitat com aquella que no està ni massa bé ni tampoc malament”, relatà Salvà, però “el punt d’inflexió en el debat el va marcar l’article de Linda P. Fried Frailty in older adults: evidence for a phenotype” que aportà uns criteris diagnòstics pràctics. Explicà que la fragilitat és un estat de vulnerabilitat en què hi ha un trencament de l’homeòstasi i una disminució de la reserva funcional que fa que un estrès més petit del normal descompensi la situació d’una persona. I afegí que “potser algun dia arribarem a fer servir els biomarcadors per comprendre l’estat de fragilitat, però encara no s’ha establert un patró que s’utilitzi sistemàticament, per incorporar en la pràctica quotidiana”.

Nou repte per la salut pública

El ponent explicà que les caigudes són una conseqüència de la fragilitat, mentre que la sarcopènia (pèrdua de la massa muscular) n’és un mediador. Segons ell, en el fons, totes aquestes síndromes estan parlant del mateix: de la progressió del nostre organisme durant l’envelliment i del resultat de l’associació entre la nostra genètica, el nostre entorn, les malalties, els estils de vida, etc. L’objectiu, va dir, és la prevenció de la discapacitat i es va preguntar si tenim prou coneixements com per incorporar la fragilitat com un dels nous reptes de salut pública i, per tant, posar-lo en l’agenda de l’atenció primària.

Salvà va explicar que hi ha dos grans corrents en el món de la fragilitat que cal saber utilitzar segons allò que ens interessi. La més antiga parla de la fragilitat com l’acumulació de problemes –físics, psicològics i socials- i és un model molt intuïtiu i fàcil d’entendre. L’altre, és el que es coneix com ‘fenotípic de Linda Fried’ i és el que permet veure l’espai previ a la discapacitat i les trajectòries de l’envelliment en què es pot intervenir. “Aquest debat sobre la prediscapacitat és el que, en la meva opinió, fa interessant intentar passar de l’acadèmia a la pràctica clínica”, reconegué el ponent.

Prevalença i perfils

L’estudi de Fried del 2001 estimava que el percentatge de persones fràgils era del 6,9 per cent de la població, però de la mostra van ser excloses les persones amb malaltia de Pàrkinson, amb mini mental inferior de 18 i les que prenien antidepressius, explicà el geriatre. Si als criteris de Fried n’hi afegim de caràcter cognitiu o social, els resultats són molt diferents, assegurà. Respecte als perfils, va destacar que, a més edat, més fragilitat, que les dones en tenen més que els homes i que s’han observat algunes diferències entre grups ètnics que podrien estar associades a les circumstàncies socioeconòmiques i educatives.

Per a Salvà, “l’estudi de la fragilitat ha de permetre prevenir esdeveniments adversos, com caigudes, hospitalitzacions, discapacitats, la institucionalització o la mort”. En aquest sentit, explicà, a partir d’un seguit de criteris, es pot preveure quines persones tindran una evolució pitjor i intentar actuar abans que la discapacitat sigui visible.

“Ens hem de fer a la idea que una persona fràgil és una persona inestable, en qui podem preveure crisis a partir d’esdeveniments molt menors”, va advertir el ponent, que també va assegurar que no només és reversible la dependència catastròfica, mitjançant la rehabilitació, sinó també la progressiva. “Hi ha persones que, sense cap intervenció, passen de fràgils a pre fràgils i, d’aquí, a no fràgils”, assegurà, tot esmentant les característiques que un estudi de 2014 identificà com associades a aquestes transicions: funció cognitiva molt alta, absència de diabetis, posició socioeconòmica alta i no haver tingut malalties cerebrovasculars. Salvà va parlar també de la importància que donen alguns autors a tenir en compte no només els aspectes físics, sinó també els contextuals de la persona, aspectes que es poden començar a tractar ja durant la joventut.

Valoració i intervenció multidisciplinars

“La fragilitat és una síndrome, no una malaltia, i com a tal l’origen és múltiple. Per tant, si volem aplicar algun tipus de mesura probablement haurà de ser multi domini i multidisciplinària, i això ens porta al concepte de valoració geriàtrica integral”, va recordar.  El doctor va exposar alguns dels múltiples instruments disponibles per fer el cribratge de les persones fràgils: la velocitat de la marxa; la Short physical performance battery, el timed up and go i els criteris de Fried.

Salvà va afirmar que les intervencions generals que s’han demostrat eficaces per tal de reduir la fragilitat i prevenir la discapacitat es basen fonamentalment en l’exercici físic, tot i que la nutrició, com a complement, també s’ha demostrat útil. Va expressar els seus dubtes respecte fins a quin moment es poden fer aquestes intervencions i va reconèixer que resta molt per aprendre en el camp de la fragilitat. “Tenim molta evidència de l’impacte de l’exercici físic en molts outcomes de salut de la gent gran -en la funció, en el nivell cognitiu, en la prevenció de malalties, etc. – però allò que cal esbrinar ara concretament és si aquestes millores associades a l’exercici físic també es produeixen en persones fràgils”, va reconèixer. El doctor va descartar els tractaments amb hormones llevat que hi hagi una patologia que els requereixi, mentre que, en canvi, va admetre l’eficàcia de la vitamina D en molts aspectes.

Amb la col·laboració del Dr. Antoni Salvà. Director Fundació Salut i Envelliment-UAB. Càtedra OVM de Recerca en Serveis d´Atenció a la Gent Gran. UAB.