Perspectiva antropològica sobre la salut i la mort

Sessió clínica PADES

Maribel Esquerdo, Bel Puig, Dolors Campos i Rosa Colomer, professionals dels equips PADES de Sant Andreu, Gràcia i Guinardó Nou Barris, gestionats per Grup Mutuam, han impartit una sessió clínica sota el títol ‘Perspectiva Antropològica sobre la mort i la salut. Exemples etnogràfics’.

L’antropologia, com a ciència social, estudia els fenòmens socials i culturals que cada societat desenvolupa. La salut i la malaltia són objecte de l’estudi de l’antropologia en tractar-se de construccions socials i de fenòmens universals que tota societat ha d’afrontar. La malaltia s’entén com un fenomen inseparable dels processos històrics, socials i polítics i totes les cultures desenvolupen sistemes de salut relacionats amb el seu cos de creences, tot dissenyant especialitats per prevenir, diagnosticar i guarir. La mort és també un fet social, que té significacions diferents segons el context.

Comparar alguns aspectes, com la concepció de la salut, la malaltia, la interpretació de la mort i la transcendència o els ritus funeraris de diferents cultures és un exercici que ens permet despullar-nos de la nostra concepció etnocentrista. A l’Àfrica sub-sahariana, per exemple, ens trobem que la salut és entesa com el resultat d’una relació harmònica amb la natura. Les societats africanes destaquen per l’alta ritualització de la vida social, i aquesta normativitat social és la que permet respectar i restaurar l’equilibri. D’acord amb això, la malaltia representa el trencament de l’harmonia i és interpretada com una transgressió normativa.

El món i els fenòmens que ens envolten són ordenats sistemàticament per totes les cultures, i l’antropologia dóna compte que la classificació de tot allò que ens envolta és una funció inherent a l’ésser humà, perquè ordenar i classificar ens ajuda a entendre el món. En aquest sentit i a grans trets, les cultures africanes són proclius a classificar les malalties en diürnes, com ho serien la febre o la diarrea, fàcilment tractables per la medicina occidental, i nocturnes, que tenen a veure amb desordres difusos a ulls occidentals, que s’interpreten com a conseqüència de l’acció de la bruixeria i que necessiten de tractaments tradicionals.

La bruixeria és, a l’Àfrica, la base per interpretar la malaltia, i per conèixer-ne les causes es fan servir rituals col·lectius i al·lucinògens. Pel que fa als tractaments, es dona un sincretisme entre farmacopees, utilitzant-se alhora la medicina i els recursos occidentals, la medicina casolana i la medicina tradicional, que inclou beuratges, faules, al·legories, exorcismes, endorcismes, etc. En relació als ritus funeraris, l’objectiu d’aquests és mantenir el contacte amb el mort mentre se l’acompanya al món dels avantpassats. El cos es prepara, acompanyat de tota la família que el lloa, canta i plora, per al ritual funerari, que inclou danses i màscares com a encarnacions dels avantpassats. Els morts es mantenen a prop de la comunitat, en tombes que poden estar al pati, al porxo o, fins i tot, dins de casa. De fet, en el context cultural de l’Àfrica sub-sahariana, hi ha una relació quotidiana entre el món dels vius i el dels morts.

Equilibri energètic i enfocament holístic

A la Xina, també aquests conceptes difereixen dels de la cultura Occidental. Per començar, la salut té a veure amb un equilibri i harmonia de totes les energies del cos. Es tracta d’un equilibri de l’ésser humà amb ell mateix i en relació a les seves vivències, a les normes i característiques del grup/comunitat i al medi natural. El cos humà disposa d’una energia defensiva, WEI QI, que resisteix i combat les influències pernicioses, a més de regular les pors. Conseqüentment, l’organisme emmalalteix quan aquesta energia es debilita. Això es pot produir quan alguna de les 7 passions o energies internes (alegria, ira, reflexió/obsessió, angoixa, tristesa, por/fòbies, terror) s’experimenten intensament o durant molt temps, podent arribar a pertorbar òrgans i vísceres. També es pot emmalaltir a causa de les 6 energies perverses externes (vent, fred, calor, humitat, sequedat i foc) o per altres factors coadjuvants o d’origen ni intern ni extern.

En la cultura xinesa, són importants els conceptes del Ying i el Yang, que venen a indicar l’oposició i la complementarietat. La seva unió harmònica dona lloc a l’existència, però, si un predomina sobre l’altre en temps perllongat, es produeix un desequilibri que pot portar a emmalaltir. Per al diagnòstic energètic, la cultura xinesa disposa d’una teoria dels 5 elements (Wuxing), els quals es reuneixen harmònicament per originar la vida. El seu ordenament es fa servir per restablir equilibris, organitzar temes de societat o guarir malalties.

La medicina tradicional xinesa no diferencia entre cos i ment. És pragmàtica i tracta de buscar solucions per restablir la normalitat funcional. Parla de malalts més que de malalties i entén que cadascú és diferent i s’ha de tractar de forma única. En aquesta cultura, la mort s’interpreta com un enfonsament del QI, que comporta la separació del Ying i el Yang i un retorn a l’inici del cicle. No es diferencia entre cos i ànima i la mort no és un final, sinó una continuació entre vius i morts. En aquesta cultura, la fi de la vida no és la mort, sinó el retorn al començament del cicle (reencarnació).

Existeix, a més, un gran culte als avantpassats, als quals veneren amb gran respecte. Els funerals es conformen d’acord amb l’edat, les causes de la seva mort, el nivell social i l’estat civil del difunt. Sempre que és possible, els preparatius comencen abans de la defunció, i és important, entre d’altres coses, que la persona mori amb roba nova. El fèretre resta obert durant tota la vetlla i als seus peus es col·loca un altar on es cremen encens i “diners d’oració”. El període de dol per a les famílies és de 100 dies, tot i que les més conservadores el mantenen fins a 3 anys. Per als nens no es manté el dol i, si la que mor és l’esposa, el marit no està obligat a respectar-lo.

Sessió clínica dels PADES de Mutuam
Sessió clínica dels PADES de Mutuam

Vida com a trànsit cap a una mort predestinada

En la cultura del Magrib, la mort es considera com un fet predestinat per Al·là i suposa el principi de la vida eterna, per accedir a la qual cal haver estat un bon musulmà. Els creients de l’Islam han de cuidar de la seva salut espiritual, emocional i física i consideren que els cossos han estat atorgats per Déu en préstec. Hi ha dues causes que poden portar la malaltia: els ensurts (o anajrih), que es produeixen quan la persona està en contacte amb l’aigua, la sang o la carn fresca o bé quan se li dona una mala noticia o viu un accident o fet traumàtic, i les possessions del djinn o els raiah, quan es fa enfadar a un d’aquests éssers o quan la persona es troba en una situació de vulnerabilitat per una emoció extrema o un estat debilitat del cos.

Pel que fa als tractaments, en el cercle cultural del Magrib, existeixen tres grans sistemes de curació: la biomedicina – quan les malalties afecten essencialment el cos, però també quan s’atribueixen a traumatismes, edat o possessions i encantaments -, el sistema alcorànic – quan el mal és atribuït a una possessió per un djinn – i la medicina tradicional – quan està produïda pel fred, ensurts, mal d’ull o bruixeria. D’acord amb l’Alcorà, la vida és la preparació per la vida eterna després de la mort, la qual les famílies poden acceptar tranquil·lament en considerar-se una decisió divina. La comunitat, es trobi on es trobi, té l’obligació col·lectiva d’acomiadar ritualment a qui els avança cap a l’altra vida. El ritual funerari consisteix en el rentat del cos, l’amortallament, la pregària i l’enterrament.

Així doncs, podem concloure que existeixen elements comuns en les diferents cultures, com la lògica causal – diagnòstic – o els rituals funeraris, però també diferències. Així, mentre en la cultura occidental, el coneixement és disgregat en sistemes o aparells, en la resta de cultures s’imposa una visió holística. En qualsevol cas, actualment ens trobem amb un ús sincrònic de diferents models mèdics, tant en la nostra societat com en altres cultures.

La biomedicina es va imposant com a model hegemònic arreu, però no és menys cert que altres models de salut – aquí sovint anomenats alternatius o complementaris – són cada vegada més utilitzats en la nostra societat, tant per la importació dels models mèdics que acompanyen els processos migratoris com per la descreença de part de la societat envers un model únic de salut.

 

 

Infeccions nosocomials: un repte sanitari per a les properes dècades

Sessió clínica a Mutuam Güell

Les infeccions nosocomials van centrar una de les sessions clíniques que la Fundació Mutuam Conviure organitza periòdicament per a l’actualització i ampliació dels coneixements del seus professionals. La doctora Dolors Quera, especialista en Geriatria i  coordinadora mèdica de l’Hospital sociosanitari Mutuam Güell, va ser la ponent encarregada d’exposar què s’ha fet en el centre i cap a on cal seguir avançant en aquest àmbit.

Les infeccions nosocomials, a diferència de les comunitàries, són les que s’adquireixen durant l’estada en un centre d’atenció a la salut i que no eren presents ni es trobaven en període d’incubació en el moment de l’admissió del malalt. La prevalença d’aquestes infeccions als centres sanitaris de cures prolongades se situa entre el 7 i el 10 per cent dels pacients.  Les persones grans, pel fet que són les que passen més temps a hospitals, sociosanitaris i centres mèdics, però també perquè solen tenir un nivell de defenses més baix, són les més propenses a agafar-les. Dels diferents tipus d’infeccions, les que pateix de forma més freqüent aquest segment de la població són les de pell, les urinàries i les respiratòries.

La introducció dels antibiòtics va suposar un gran avenç en la lluita contra les infeccions. Amb el temps, però, els gèrmens perden sensibilitat als antibiòtics i, a causa de l’augment de la seva resistència, cada vegada en necessitem de més potents. Les causes d’aquesta creixent resistència les trobem en l’excés de prescripció, en la no finalització dels tractaments per part dels pacients, en el gran subministrament d’antibiòtics als animals que posteriorment ingerirem, en el control inadequat de les infeccions en els hospitals, en la manca d’higiene i en l’escàs desenvolupament de nous antibiòtics.

Millorar l’adequació dels tractaments

A Catalunya, disposem d’un programa de vigilància de les infeccions nosocomials, anomenat VINCat, que té com a objectiu contribuir a reduir les taxes d’infeccions mitjançant la vigilància epidemiològica activa i continuada. En el marc d’aquest, s’estableix un Programa d’Optimització de l’Ús dels Antimicrobians (PROA) davant la constatació que hi ha un ús inadequat dels antibiòtics, tant per sobreutilització, com per infrautilització o per una prescripció incorrecta en relació al tipus d’infecció o per tractar-se d’un virus. L’estratègia que proposa es fonamenta en: no fer prescripció sense examen clínic, educar (tant a personal mèdic com a pacients), revalorar el tractament als 3 dies, no utilitzar antibiòtics tòpics, adaptar pautes per a les infeccions més comuns en base a les resistències locals i integrar el PROA en programes de gestió de qualitat i seguretat del pacient. Cal assenyalar la importància d’evitar els antibiòtics d’ampli espectre quan no se sap exactament quin és el diagnòstic, ja que contribueixen a augmentar la resistència.

Més enllà de la qüestió dels antibiòtics, hi ha diverses mesures que cal tenir presents per tal de prevenir les infeccions en els centres sanitaris. La més important de totes és la de mantenir una bona higiene de mans, i això afecta els professionals, però també els familiars que visiten a pacients ingressats. És fonamental que els primers es rentin les mans amb sabó tant abans com després de posar-se els guants i que els segons utilitzin els productes antisèptics abans d’entrar a les habitacions on hi ha els malalts. Així mateix, és essencial que els centres sanitaris es dotin de protocols que recullin aquestes pautes d’higiene i els nivells adequats d’aïllament dels pacients segons el tipus de germen responsable de la infecció.

Supervisió pluridisciplinària

D’acord amb el VINCat, tots els centres de més de 250 llits han de disposar d’una Comissió d’infeccions en què s’integrin professionals del centre de diferents disciplines: medicina, infermeria, farmacologia, etc. La funció d’aquest grup de treball ha de ser la de fer el seguiment de les infeccions que es produeixin en el propi centre, fent les recomanacions necessàries quant a antibiòtics i mesures de prevenció. A l’hospital sociosanitari Mutuam Güell, tot i que no arriba als 200 llits, també es va apostar per la creació d’una comissió pluridisciplinària que fes aquestes funcions. Es tracta d’una eina essencial davant de l’important repte sanitari que suposa el control i tractament de les infeccions, ja que s’estima que aquestes causaran al 2050 més morts que el càncer.

“Ningú em va orientar sobre residències que s’adaptessin al problema del meu pare fins que vaig parlar amb Mutuam”

Núria Cànevas explicant el seu cas com a usuària del Servei d'Orientació Social

Núria Cànevas, 52 anys

En Francesc, amb 82 anys, vivia sol i era una persona molt autònoma. Tot va canviar sobtadament quan va patir una crisi de la malaltia mental que arrossegava des de feia anys que faria que necessités ajut les 24 hores del dia. La Núria, la seva única filla, treballava i no podia oferir-li aquesta atenció.

Una tieta li va recomanar que es posés en contacte amb el Servei d’Orientació Social (SOS) de Mutuam. Des d’aquest servei, i d’acord amb les necessitats del seu pare, li van recomanar que contractés “Mutuam a casa”, un servei d’atenció a domicili. “Vam provar amb diverses persones i ens van proporcionar una auxiliar amb qui vam estar molt contents”, recorda la Núria. Tot i que ella era conscient que a la llarga aquest suport no seria suficient, va ser un xoc de la medicació que provocaria la paràlisi del seu pare el que va precipitar que optés per un ingrés residencial. “Em vaig sentir alleujada quan va ser ell mateix qui va reconèixer que ja no podia estar sol”, admet.

Explica com va buscar orientació en altres recursos i es lamenta del poc èxit que va tenir: “Ningú no em va saber recomanar un centre que fos adequat per al problema específic del meu pare fins que vaig parlar de nou amb el SOS de Mutuam”. Després de visitar diverses residències, el Francesc va ingressar a una de les que els havien recomanat. “Estàvem contents amb el centre, però estava massa lluny i necessitava molt temps per visitar-lo”, explica. Llavors, li van recomanar una altra residència més cèntrica on ingressar al seu pare, que els permet sortir a passejar per la ciutat. La Núria no pot amagar la satisfacció: “Hem guanyat molt en qualitat de vida. Ell està controlat i més tranquil, i li han pogut retirar bona part de la medicació”. Agraeix a les professionals de Mutuam que l’ajudessin a discernir allò en què s’havia de fixar d’acord amb les característiques del seu pare: necessitava un centre amb servei psiquiàtric, còmode, alegre, relativament ampli i on hi hagués gent amb qui es pugés relacionar, ja que cognitivament està perfecte. “Hi ha molt per fer en l’atenció a la gent gran i, encara més, en la del malalt mental”, reclama la Núria.

La gestió de les emocions en l’atenció psicosocial al final de la vida

Gestio emocions EAPS MUTUAM

Sílvida de Quadras i Noèlia Fernández, professionals de Grup Mutuam, van impartir la xerrada “Gestió de les pròpies emocions” en el marc del curs Atenció Psicosocial al final de la vida. Aquesta formació, impulsada pels EAPS de Mutuam – la Caixa, va tenir lloc al Palau Macaya. 

Les emocions juguen un paper important en el nostre benestar i la nostra salut, però també en el desenvolupament de la nostra feina. Això és especialment remarcable en el cas dels professionals de l’àmbit sanitari i sociosanitari, que han de tractar amb persones en situacions sovint complexes així com amb un elevat malestar emocional. Les emocions són producte tant de la interacció amb l’entorn com de la manera com interpretem i/o afrontem les situacions, i són capaces d’alegrar-nos o arruïnar-nos el dia.

Les emocions es poden distingir en bàsiques i secundàries. Les primeres, entre les quals hi ha l’alegria, la tristesa, la ràbia o la por, són intrínseques a l’ésser humà, mecanismes biològics molt primitius amb els quals naixem. Les segones, en canvi, requereixen un aprenentatge, són més complexes i sorgeixen a partir de la combinació de les bàsiques. Parlem, per exemple, de l’avorriment, la vergonya, la culpabilitat o la gelosia. Una adequada gestió de les emocions, siguin del tipus que siguin, permet als professionals un veritable trobament amb el pacient. En aquest sentit, és important ser proactiu, identificar-les i retornar-les. Però, com s’aconsegueix això?

Estrès, un mecanisme d’activació

L’estrès apareix freqüentment en les nostres vides i té un gran impacte a la feina. No es tracta d’una emoció, sinó d’un procés de resposta del nostre organisme als esdeveniments ambientals i psicològics que percep com amenaçadors. Forma part de les nostres vides i està implicat en els mecanismes psicològics de l’adaptació. Podem dir que, si bé com a repte o desafiament és positiu, ja que ens activa i motiva, en excés desorganitza la conducta de la persona i la fa més propensa a les malalties i els estats emocionals negatius. Parlem, llavors, de distrès, una emoció que disminueix el benestar. Davant d’aquest, reaccionem amb respostes a tres nivells relacionats entre ells: el fisiològic, el cognitiu i el motor.

A nivell fisiològic, cal treballar l’autoconsciència i l’equilibri emocional mitjançant tècniques com la meditació o l’escriptura reflexiva. Pel que fa al cognitiu, hem d’entendre’ns, identificant i gestionant les emocions. Podem diferenciar entre els pensaments adaptatius  – objectius, realistes, que faciliten aconseguir els propòsits i originen emocions adequades a la situació –, neutres – que no interfereixen ni incideixen en les emocions, ni comportaments davant d’una situació – i els improductius – que distorsionen la realitat o la reflecteixen parcialment i originen emocions no adequades.

Aquests darrers són els que ens porten a centrar-nos en els aspectes més negatius de las situacions, a posar-nos en el pitjor escenari de futur possible, així com a magnificar la responsabilitat pròpia en allò que surt malament. Per això, és fonamental portar a terme una reestructuració cognitiva, modificant-los mitjançant informació objectiva, donant-nos instruccions positives, marcant-nos objectius realistes (cal ser conscient que els professionals tenen límits) i generant pensaments alternatius incompatibles amb els recurrents.

Curs EAPS al Palau Macaya
Curs EAPS al Palau Macaya

La importància de cuidar-se

Pel que fa a les respostes a nivell motor, és essencial que els professionals adoptin hàbits d’autocura. En aquest sentit, cal buscar informació actualitzada, adoptar mesures preventives, incrementar les conductes d’apropament als usuaris, fer més activitats lúdiques o entrenar habilitats concretes com aprendre a dir ‘no’ o la comunicació assertiva, entre d’altres. Com a mesures preventives, alguns hàbits efectius són assumir una càrrega de feina sostenible, practicar la meditació, l’escriptura reflexiva o el mindfulness, fer tallers específics d’autocura o formació continuada, reservar 30 minuts del dia per fer alguna activitat gratificant, afavorir els vincles familiars i socials, solucionar els problemes amb els altres en comptes de tolerar-los, donar-se permisos, delegar o dormir bé.

Els professionals que tenen cura de persones que experimenten un gran dolor i patiment desenvolupen sovint fatiga per compassió. Es tracta d’un tipus d’estrès derivat de la relació terapèutica, de l’empatia i el compromís emocional amb el pacient, que pot erosionar la relació amb aquest i que es produeix quan hi ha una manca de recursos per gestionar el patiment. La satisfacció de la compassió, que és el plaer de treballar ajudant els altres, pot contrarestar el risc de fatiga.

En general, cal tenir en compte que l’emoció no depèn de la situació que vivim sinó de la interpretació que en fem. També hem de tenir present que les alteracions emocionals són útils com a senyals que ens indiquen que alguna cosa no va bé i que ens estimulen a buscar solucions. Així, l’autocontrol no vol dir eliminar les emocions sinó trobar estratègies per contenir-les.

Els agents socials i econòmics del sector d’atenció a la gent gran a Catalunya presenten un manifest conjunt

Atenció Gent Gran

Els agents socials i econòmics del sector d’atenció a la gent gran a Catalunya, entre ells, l’Associació Catalana de Recursos Assistencials (ACRA) i la Unió Catalana d’Hospitals (UCH), dels quals forma part Grup Mutuam, han presentat el següent manifest conjunt per reclamar més recursos per part de l’Administració pública.

 

 

 

 

MANIFEST SECTOR D’ATENCIÓ A LA GENT GRAN A CATALUNYA

Els agents socials i econòmics del sector d’atenció a la gent gran a Catalunya hem decidit expressar davant l’opinió pública, de forma conjunta i coordinada, l’abandonament que s’està fent d’aquest sector per part de l’Administració, i que està repercutint de forma directa en la impossibilitat de poder avançar en la dignificació de les condicions de treball del col·lectiu de treballadores i treballadors, més de 40.000 a Catalunya, el 90% dones, que desenvolupen la seva tasca diària en aquest àmbit, i que hores d’ara estan per sota de qualsevol altre àmbit d’atenció a les persones.
Estem davant un sector amb una altíssima intervenció de l’Administració, on les tarifes públiques són les que condicionen les condicions de treball, i aquestes es troben congelades des de l’any 2010, malgrat el cost de la vida va pujant inexorablement. Això comporta que a l’any 2017 estiguem, només comptant l’increment de l’IPC, un 10,6% per sota de cóm estàvem a l’any 2010, i ha situat el sector de la dependència com el de pitjors condicions laborals dins l’àmbit d’atenció a les persones, amb el conseqüent deteriorament i col·lapse en les residències de gent gran i centres de dia.

Malgrat els intents d’organitzacions sindicals i patronals per millorar aquest escenari, la solució, ara ja, només està en mans de l’Administració i els partits polítics.

Hem arribat a una situació límit i inadmissible. És inexplicable el maltractament que està patint el sector, i és la nostra responsabilitat mirar de fer tot el possible per revertir aquesta situació. És per aquest motiu que hem decidit endegar una campanya informativa adreçada a tots els agents implicats amb el nostre sector (Administració, Usuaris, Mitjans de comunicació, Partits polítics, …,) i a la societat civil per tal que es sensibilitzi i, si s’escau, ens facin costat en les nostres reivindicacions. I no pararem fins que es faci realitat. Ja n’hi ha prou de promeses que mai s’arriben a complir. Ja n’hi ha prou de dir que no hi ha diners, i veure com apareixen constantment notícies d’altres sectors que sí que els reben.

Actualment atenem a més de 57.000 persones, pràcticament totes elles amb malalties cròniques, i que es mereixen una atenció amb qualitat, la qual està compromesa amb la situació actual.

Què volem?

  • Volem que l’Administració aporti 300 milions d’euros en un període de tres anys que permetin situar les tarifes públiques al nivell necessari per poder dignificar el sector, amb un increment esglaonat durant aquest període per tal que sigui factible.
  • Volem la implicació política i ciutadana i la millora pressupostària per dignificar l’atenció a la gent gran.
  • Volem que els ciutadans puguin estar tranquils quan han de fer ús d’un recurs del sector, sigui quin sigui.

Què oferim?

  • Que la nostra gent gran tingui uns ítems de qualitat assistencial òptims.
  • Millora de les condicions laborals dels treballadors i treballadores.

Barcelona, a 27 de juliol de 2017

L’abordatge de la PDA en una residència geriàtrica

Abordatge PDA en una residència geriàtrica

En el marc de la Jornada Equips d’Atenció Residencial sobre la Planificació de Decisions Anticipades, Raquel Martínez, infermera de la residència geriàtrica Sant Pau va participar en una taula rodona en què va explicar el canvi de paradigma que s’ha produït en l’abordatge de l’assistència als usuaris i la implementació d’aquesta eina. L’acte, organitzat pel Grup Mutuam, amb la col·laboració de l’Obra Social la Caixa, va celebrar-se el passat 30 de maig al Palau Macaya de Barcelona.

Si fa 20 anys els professionals de les residències van haver d’adaptar-se als malalts d’Alzheimer, ara ho estan fent a pacients crònics complexos. Han hagut de formar-se per poder donar l’assistència adequada d’acord amb el canvi de perfil d’usuari que s’ha produït els darrers anys. Amb una població cada cop més envellida, les persones que ingressen als centres són, molt sovint, pluripatològiques i hi arriben molt carregades sanitàriament. Les residències estan considerades un recurs social, no sanitari, però actualment la majoria dels usuaris provenen dels hospitals i ja no tenen només una necessitat social, sinó sanitària. Els que hi arriben com a urgència social, són pacients que s’han descompensat clínicament i que no tenen ningú que els pugui cuidar.

En paral·lel a aquests canvis que han forçat una especialització en els equips assistencials, s’ha produït també un canvi de perspectiva derivat del creixent apoderament de l’usuari, que comença a preguntar, per exemple, per què ha d’anar tan sovint a l’hospital. A les residències, els professionals disposen de més temps per dedicar als usuaris del que disposen als hospitals o a l’atenció primària i això ha permès conèixer-los millor i que, molt abans que existissin conceptes com els d’Atenció Centrada en la Persona (ACP) o Planificació de Decisions Anticipades (PDA), les seves premisses ja fossin, en molts casos, aplicades. El que han possibilitat aquests models és la sistematització del que s’estava fent, oferint eines i pautes perquè tots els professionals ho apliquin. Així és com s’ha anat passant d’un model paternalista a un de basat en l’acompanyament i la presa de decisions compartides.

Treballar per un objectiu comú

A la Residència Sant Pau, el Pla Individual d’Atenció Integral i Vida (PIAIV) és una eina clau en aquest canvi de paradigma. En ell, l’equip interdisciplinari hi recull els gustos, preferències i valors de la persona. És imprescindible conèixer-la bé per procurar que, en un entorn que no és el seu, se senti com a casa. Per això, només ingressar, mitjançant una Valoració Geriàtrica Integral, l’equip defineix un objectiu comú, d’acord amb les necessitats que tingui aquella persona en concret i que pot estar vinculada a diverses disciplines. Abans, cada membre de l’equip assistencial s’ocupava de donar resposta a les necessitats vinculades al seu àmbit, però sempre quedava un buit que no era de ningú, que no assumia cap professional i que tenia a veure amb aquest objectiu general. Ara, es tracta de veure què fa cadascú, des de la seva vessant, per contribuir a assolir-lo.  Aquest nou model d’atenció centrada en el pacient i la família, dut a terme per un equip multidisciplinari entrenat i especialitzat per establir processos diagnòstics, terapèutics i /o rehabilitadors més adequats, prenent les decisions conjuntament amb  el pacient, es a dir, promocionant la participació activa i la priorització realista d’objectius, fa que es generin més debats i discussions. Per implementar-lo, en alguns centres, s’ha creat la figura del tutor o professional de referència de l’usuari, que es qui vetlla perquè estigui bé i perquè es compleixi l’objectiu comú.

El tutor és també la persona responsable de la PDA, tot i que en la seva elaboració ha d’estar implicat un equip multidisciplinari. El procés ha de començar amb l’exploració del coneixement que el pacient té de la seva malaltia. Posteriorment, s’ha portar a terme l’exploració dels seus valors i creences i, finalment, s’ha de procedir a la presa de decisions concretes. Tot això ha de ser registrat i la informació ha de quedar centralitzada de manera que tots els professionals que l’atenen hi puguin accedir. La PDA és un objectiu a llarg termini i, tot i que pugui semblar un procés complex, el cert és que la majoria de les persones estan desitjant parlar del que tenen i del que els passarà. El que cal és, senzillament, atendre amb presència, creant espais perquè parlin del que les amoïna.

Els professionals davant dels maltractaments a la gent gran

Mà professional contra maltractament

La Declaració de Toronto de 2002 defineix el maltractament a la gent gran com “aquella acció, única o repetida, o la manca de resposta adequada, que es produeix en qualsevol relació en què hi hagi una expectativa de confiança i que provoca danys o angoixa una persona gran”. No és aquesta l’única definició, però recull dues qüestions fonamentals: la relació de confiança que el maltractament trenca i l’angoixa que produeix, més enllà del dany físic.

El maltractament a la gent gran és un fenomen invisible. Ho demostra el fet que només un de cada cinc casos emergeix a la llum pública. La invisibilitat del fenomen té a veure amb el reconeixement dels drets i les capacitats de la persona gran. La nostra societat té encara dificultats per entendre la persona gran com un ésser autònom, i tendim a deixar les qüestions que li afecten a mans de la família o de les institucions que vetllen pel seu benestar.

Alguns professionals socials i de la salut encara atenen les problemàtiques de la gent gran amb una actitud paternalista i sovint justificadora, que pot arribar a convertir-se en perjudicial envers les persones grans. En aquest context, els maltractaments a la gent gran poden quedar camuflats perquè sovint s’escapen a la mirada del professional.

No oblidem que alguns tipus de maltractaments s’emmascaren darrera d’un suposat afany de protecció. És el cas, malauradament vigent, d’aquells familiars i/o professionals que prenen decisions que afecten directament la persona gran sense comptar amb els seus desitjos o amb la seva opinió, suposant potser que no serà capaç d’entendre l’abast del problema i, per tant, de valorar la millor solució.

Més enllà de l’agressió

També podríem incloure les actituds d’infantilització o desvalorització, l’abús de poder o la violència espiritual (aquella en què s’imposa un únic model religiós), per citar-ne algunes de les més freqüents. Moltes tenen a veure amb actituds culturalment inconscients, però que urgeix modificar per aconseguir una cultura que prioritzi el dret d’autodeterminació de la gent gran. És per això que les autoritats socials i sanitàries estan elaborant els últims anys diferents protocols d’actuació. A grans trets, tots els manuals adreçats als professionals destaquen quatre elements: la formació, la detecció, la valoració i la intervenció.

Per començar, cal una formació sòlida que ens entreni en una nova forma de mirar la gent gran, que incideixi en tots aquells factors de risc potencial, així com en la detecció precoç de símptomes que ens alerten sobre un possible cas de maltractament1. Pel que fa a la detecció dels maltractament a gent gran, tenim al nostre abast diferents instruments específics2, tot i que l’eina més poderosa és l’entrevista, que necessàriament ha de fer un equip interdisciplinar que valori de forma integral les esferes física, cognitiva, psicològica, i social i familiar.

Dret a decidir lliurement

L’actuació professional davant d’un cas ha de venir donada en funció de la capacitat de la víctima per a la presa de decisions. Atenent el principi d’autodeterminació, aquella persona major d’edat, víctima de maltractaments i amb capacitat cognitiva ha de ser informada dels seus drets i ha de disposar de serveis i recursos de suport, a nivell domiciliari o institucionals, que li permetin decidir de manera lliure. Freqüents són els casos, però, en què les persones  opten per mantenir la situació que pateixen per diferents motius, ben coneguts en relació a la violència de gènere, com la por, la negació, la justificació o la protecció, i que operen de manera similar en el cas de la violència envers les persones grans.

No obstant això, el professional està obligat a analitzar, avaluar i comunicar judicialment l’existència d’un possible cas de maltractament. No és només que l’ètica professional ens commini a l’acció, com demostren els codis deontològics dels diferents col·legis professionals, sinó que el nostre ordenament jurídic així ens ho mana.

Si la víctima no té capacitat de decisió, caldran els oportuns informes socials i sanitaris que determinin la manca de capacitat cognitiva i que aportin la valoració professional de possible situació de maltractament per procedir a la comunicació o denúncia al jutjat corresponent, segons la gravetat dels fets. És també necessari instar l’inici de procés d’incapacitació i gestionar l’ingrés involuntari  o els serveis de suport a nivell domiciliari que convinguin.

Un col·lectiu tan vulnerable i tan invisible com és el de la gent gran exigeix d’uns professionals formats i sensibilitzats per detectar, valorar i desemmascarar tantes situacions de patiment. I això està en les nostres mans.

Rosa Colomer

Treballadora social i antropòloga

Servei PADES de Grup Mutuam

“Per a mi el Servei d’Orientació Social és el telèfon de l’esperança”

Eva Palazón, coordinadora del Servei d’Orientació Social, i Míriam Pérez, usuària.

Míriam Pérez, 34 anys

L’octubre de 2015 la vida de la Míriam va canviar d’una forma que poques persones de la seva edat poden imaginar. El seu pare, l’Eladi, va tenir un accident de moto que li va provocar greus danys cerebrals. A partir de llavors, amb només 60 anys, ja no podria tornar a valdre’s per ell mateix. “Va estar un mes en coma –recorda– però no ha deixat d’evolucionar des que es va despertar”.

El van atendre a l’Institut Guttman, on encara fa rehabilitació. “Allà estava bé, però hi havia algunes hores, al matí i a la tarda, en què estava sol”, explica. La Miriam i la parella de l’Eladi tenien obligacions familiars i laborals i necessitaven algú que li fes companyia fins que la família pogués visitar-lo. “No sabia què fer i vaig demanar ajuda a l’assistenta social, que em va parlar d’empreses que oferien serveis com el que necessitàvem”, relata. “Agafar una persona mitjançant un empresa m’oferia més confiança que buscar-la pel meu compte”, assegura, i va ser a Internet on va descobrir Mutuam.

Al Servei d’Orientació Social la van escoltar i li van proporcionar una persona per als matins i una altra per a les tardes. Reconeix que, al principi, tenia por que no connectessin amb el seu pare, però no va ser així i va poder estar tranquil·la durant uns mesos. “El caos va arribar amb la sortida del centre, perquè deixava d’estar controlat”. D’una banda, li preocupava que el pis de l’Eladi no estigués adaptat per a la seva no situació, però els professionals de Mutuam la van assessorar en aquest sentit. De l’altra, va ser conscient que necessitava una persona interna per cuidar-lo i no només algú que vingués unes hores: “Són moltes coses a fer, algunes no saps com i et cremes. Contractar algú et permet disposar de temps per a tu mateix i poder compartir un temps de qualitat amb el teu familiar”.

Va explicar el perfil que volia a l’equip del Servei d’Orientació Social i li van preseleccionar quatre candidates, a més d’ajudar-la a fer les entrevistes perquè ella n’escollís una. “Fa més d’un any d’això i seguim amb la mateixa”, afirma satisfeta. La Miriam té clars tots els avantatges de comptar amb el suport de Mutuam: si necessita una suplència o té qualsevol problema, sap que pot trucar i li ofereixen una solució de seguida. “Per a mi el Servei d’Orientació Social és el telèfon de l’esperança”, comenta rient.

El paper dels Equips d’Atenció Residencial en l’aplicació de la PDA

Assistents a la jornada dels EAR

En el marc de la Jornada Equips d’Atenció Residencial sobre la Planificació de Decisions Anticipades, la metgessa de l’EAR Vallès Occidental Inés Espallargas va participar en una taula rodona per exposar la seva experiència en la implementació d’aquest eina en l’àmbit residencial com a equip de suport. L’acte el va organitzar el Grup Mutuam, amb la col·laboració de l’Obra Social la Caixa, el passat 30 de maig al Palau Macaya de Barcelona.

El Pla de Decisions Anticipades és un procés pel qual una persona expressa els seus valors i preferències i planifica, en col·laboració amb els professionals que l’atenen, com vol que sigui l’atenció que rebi davant d’una situació de complexitat clínica o una malaltia greu. Es tracta, doncs, d’una eina dirigida a pacients crònics complexos, en situació de final de vida o amb una malaltia crònica avançada. Malgrat totes les residències estiguin familiaritzades amb la PDA, el cert és que no totes poden assumir-ne la implementació. Per això, en molts casos aquesta tasca la porten a terme els Equips de suport a l’Atenció sanitària en Residència (EAR), dispositius assistencials experts en geriatria i cures pal·liatives que es coordinen amb els professionals sanitaris de les residències i altres nivells assistencials (hospitalari, sociosanitari, etc.). De fet, es pot dir que aquests equips (EAR) s’han convertit en el metge de capçalera  d’uns pacients que sempre  han tingut dificultat per accedir al sistema públic de salut.

En el marc de la seva funció de contribuir a millorar l’assistència sanitària que s’ofereix en les residències i gràcies al seu perfil interdisciplinari, els EAR són sovint els responsables d’elaborar la PDA per als residents que tinguin una malaltia amb pronòstic de vida limitat o una malaltia crònica que acabi produint una manca de capacitat per decidir. El procés es pot iniciar  a demanda del propi pacient, sempre que en sigui conscient, és a dir quan el pacient planteja certes qüestions sobre el futur (Què passarà quan estigui pitjor? Com vol ser atès quan no pugui decidir per si mateix, etc.). Tanmateix, els professionals sanitaris  també han de detectar aquelles persones de la residència que, per la seva situació,  caldria que iniciessin el procés de planificació anticipada de decisions. Tampoc és estrany que la necessitat d’elaborar la PDA sorgeixi arran d’una situació  familiar difícil (els familiars i el propi pacient tenen preferències diferents o bé el pacient està incapacitat per decidir i la família té unes expectatives irreals sobre les possibilitats terapèutiques, etc.).

El pacient decideix

A l’hora d’iniciar el procés, cal tenir sempre present que el protagonista principal és el pacient. En aquest sentit, l’equip sanitari ha de valorar quina és realment la seva competència per decidir, tenint en compte que, tot i que hi hagi deteriorament cognitiu, hi haurà qüestions en què serà el propi pacient qui decideixi. Hi ha altres participants, però, que intervenen en la PDA: els infermers i metges de l’EAR, l’equip assistencial de la residència, el metge de referència del malalt (altres especialistes hospitalaris) i la família o entorn social.

El paper dels professionals que conformen l’EAR és orientar el pacient-familia i equip de la residència.  Primer de tot, es fa  la Valoració Geriàtrica Integral. Després, és essencial parlar molt amb el pacient-familia per conèixer quins són els seus valors i preferències. En cas que  tingui un deteriorament cognitiu important, hauran de parlar amb la família per esbrinar-los. Cal conèixer també quines són les expectatives del pacient sobre el seu estat de salut i, a partir d’aquí, adequar-les a la realitat. D’altra banda, és important saber com és el dia a dia de la persona i el seu procés d’adaptació a la residència, en aquest punt el personal gerocultor és clau per al procés. La PDA inclou, així mateix, l’adequació de l’esforç terapèutic. Això no és sinònim de retirar la medicació, sinó d’evitar la futilitat terapèutica (tractaments que no aporten benefici).  Cal ser conscient que, quan no hi ha tractament curatiu,  és important redirigir l’esforç terapèutic cap al benestar del pacient, prioritzant els tractaments que millorin, en la mesura del possible, la qualitat de vida i el seu confort. En la mateixa línia, es recullen quin tipus d’actuacions vol que es portin a terme en determinades circumstàncies. Per exemple, el pacient o la família manifesten on vol ser atès (residència o hospital) en cas de descompensació o crisi, o si es volen iniciar les mesures de confort a residència o bé es prefereix trasllat a hospital en cas de situació d’últims dies, etc.

Tota la informació derivada de la PDA ha de quedar plasmada en el Pla d’Intervenció Individualitzat i Compartit (PIIC), un document que recull totes les dades de salut i socials de la persona i que ha de ser accessible per tots els professionals que l’atenen. No hem d’oblidar que la PDA és una eina que dona serenitat al pacient, retornant-li la sensació que és ell qui controla la seva vida, però també ofereix tranquil·litat a la família i als professionals dels diferents nivells assistencials que l’atendran al llarg de tot el procés.

La presa de decisions compartides i la fragilitat protagonitzen les sessions per als EAR a Mutuam Collserola

El doctor Jordi Amblàs impartint la sessió a Mutuam Collserola

El Centre residencial Mutuam Collserola ha acollit durant el mes de juny dues sessions formatives dirigides als Equips de suport en l’Atenció sanitària en Residències (EAR). La primera, el 14 de juny, va ser impartida per la doctora Esther Limón, metgessa d’Atenció Primària de l’ICS del CAP Mataró Centre. Sota el títol “Presa de decisions compartides al final de la vida: dilemes ètics”, va oferir als assistents un espai de reflexió  entorn a la presa de decisions dels pacients amb patologies cròniques complexes i/ o amb malaltia avançada. Amb un extens resum de la situació actual de la tipologia de població que s’atén al sistema sanitari català, la doctora Limón va ser capaç de compartir les dificultats i oportunitats que la nova piràmide poblacional, amb un important increment de població envellida i pluripatològica, presenta.

El 21 de juny, els professionals dels EAR varen poder assistir a una sessió formativa impartida pel doctor Jordi Amblàs, metge geriatre i actual assessor de l’Estratègia Nacional Integral de Cronicitat. La xerrada va servir per parlar de termes com la ‘complexitat’ i la ‘fragilitat’, molt emprats pels professionals que atenen població crònica, tot i que no sempre disposen de terminologia consensuada. Mitjançant una sessió molt dinàmica i participativa, el doctor Amblàs va mostrar les diferències existents entre dos pacients aparentment iguals però amb reserves de vida diferent, i com evolucionen i es comporten de forma diferent davant d’una situació de patologia aguda. L’índex de fragilitat ofereix a l’EAR una nova visió i l’oportunitat de registre per millorar aspectes assistencials i clínics del dia a dia així com per iniciar noves vies de recerca.