La nutrició i el secret professional centren l’inici de la 29a edició del curs de Formació Mèdica Continuada

Curs FMC

La Fundació Mutuam Conviure organitza, un cop més, el Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontologia Clínica i Cures Pal·liatives amb l’ànim de contribuir a difondre pràctiques i models d’excel·lència, tant en l’àmbit sociosanitari com en el comunitari.  El director de l’Àrea Sanitària, el doctor Josep Ballester, inaugurarà dissabte 13 de gener la primera sessió d’aquesta 29a edició, que tindrà lloc a la sala d’actes de Mutuam (c/ Ausiàs Marc, 39, Barcelona) i que inclourà les intervencions de la doctora Dolores Sánchez Rodríguez, titulada “Nutrició en el pacient geriàtric”, i del doctor Josep Terés Quiles, sobre “Límits del secret professional”.

El curs està adreçat fonamentalment a metges relacionats amb el Grup Mutuam i a tots aquells que per la seva activitat estan interessats en aquest sector assistencial. Per conèixer el programa del curs i saber com es fan les inscripcions, consulteu:  http://bit.ly/2AerEQJ

Mutuam intervé en la I Jornada d’ex-alumnes del Màster de Cures Pal·liatives de l’ICO

PADES Mutuam a Màster ICO

L’Institut Català d’Oncologia va organitzar el passat 20 d’octubre una Jornada per celebrar els 20 anys (1997 – 2017) del Màster de Cures Pal·liatives. A l’acte, que va tenir lloc a l’Hospital Duran i Reinals ICO, es van tractar diferents aspectes relacionats amb l’actualització de pràctiques i coneixements en aquest àmbit.

El comitè organitzador va convidar-hi el Grup Mutuam perquè exposés el Nou Pla de Millora en les cures pal·liatives impulsat pel CatSalut el desembre del 2015. La infermera i coordinadora del PADES del Guinardó –Nou Barris Sud i ex-alumna del màster Bel Puig va ser l’encarregada de la comunicació. Durant la intervenció, va exposar els aspectes innovadors i l’experiència dels equips dels PADES d’Atenció Continuada de Dia i de Nit, que proporcionen una atenció de qualitat a tots els pacients prevalents dels 16 equips d’aquest tipus de la ciutat de Barcelona, amb el Model 7 x 24 (els 7 dies de la setmana, les 24 hores del dia).

El camí cap a l’alliberament

Sessió clínica del Comitè d'Infermeria

Des del Comitè d’Infermeria del Grup Mutuam, es va presentar el passat 21 de novembre, una sessió clínica sobre l’ús de les contencions. Diferents professionals van exposar les primeres experiències en alguns centres residencials de l’entitat amb l’aplicació de la Norma Libera-Care.

La utilització de contencions en les residències és cada cop més qüestionada. Tot i que no existeix una legislació específica sobre el seu ús, diferents organismes internacionals, nacionals i catalans consideren les contencions com una vulneració dels drets fonamentals de les persones. Les lleis vigents estan relacionades amb els drets, principis i valors compromesos amb l’aplicació d’aquestes mesures, entre ells l’autonomia, un dels principis que integra, també, el codi deontològic dels professionals sanitaris.

Les contencions estan indicades només en tres casuístiques: quan es presentin situacions o conductes que representin una amenaça per a la persona a qui es cuida; en situacions o conductes que representin una amenaça per a la integritat física d’altres persones; per a la protecció de programes terapèutics de la pròpia persona atesa o d’altres i quan la persona necessiti repòs. En canvi, estan contraindicades, entre d’altres, per evitar caigudes, com a càstig, per comoditat dels cuidadors o com a resposta al rebuig del tractament en persones conscients.

En l’àmbit de la infermeria, les intervencions dels professionals han de garantir sempre la seguretat de les persones ateses, però també el respecte per la seva dignitat i llibertat. En aquest sentit, la implicació, sensibilització i formació de tot el personal és un pilar fonamental per prevenir l’ús de les contencions, tot i que s’esculli un membre de l’equip per liderar-ho. Des d’infermeria, s’ha de conèixer la història de vida i la Valoració Geriàtrica Integral de la persona per identificar factors que la predisposin i factors desencadenants de conductes agressives o de risc i tractar de corregir-los precoçment. Per a això, cal fer un Pla d’Atenció Individualitzat que inclogui programes d’actuació no farmacològica, com poden ser la teràpia conductual, el suport emocional, les activitats lúdiques, les mobilitzacions, les intervencions de la marxa o l’educació sobre salut, entre d’altres.

En els casos en què estigui indicada la utilització d’una contenció física o química, cal tenir en compte que es tracta d’una intervenció amb risc. Cal garantir que el seu ús és excepcional i instaurar en el centre un Pla de cures i supervisió de persones amb contenció. Per a les contencions físiques, aquest ha d’incloure el control i revisió d’aquestes, evitar i detectar els riscos que comporten, assegurar la cobertura de les necessitats físiques i emocionals i implicar la família en el pla de cures per minimitzar la contenció. En relació a les farmacològiques, hi ha d’haver una revisió, la monitorització de la persona i el seu seguiment avaluant l’estat de consciència, el grau d’agitació i/o confusió.

A Grup Mutuam, fa temps que hem fet una aposta per l’aplicació als nostres centres de la Norma Libera-care, un model complert de cura centrat en la persona i sense contencions. Un model basat en l’autonomia beneficient, que posa la persona al centre i s’encamina al seu model de vida i que utilitza indicadors relacionats amb l’ús o no de les contencions. Ja l’any 2012 vam signar un acord amb la Fundación Cuidados Dignos, l’entitat creadora i impulsora de la norma, vam formar els nostres professionals i vam escollir el Centre Residencial Mutuam Collserola, la Residència La Creueta de Sabadell i la Residència Mutuam Manresa com a centres pilot per començar a aplicar el nou model.

El 2016 vam portar a terme un estudi descriptiu retrospectiu transversal en nou dels nostres centres (Centre Collserola, Centre les Franqueses, Centre Rubí, Centre Sant Cugat, Centre Manresa, Centre Jaume Nualart, Centre Font Florida, Centre Vila-seca i Centre la Creuet). En aquests, hi van ser ateses 820 persones, a 326 de les quals se’ls aplicaven contencions físiques. La hipòtesi de la qual es partia era la de si una disminució de les contencions físiques comportaria un augment de les contencions químiques i d’un increment de les caigudes de les persones que atenen. A partir de l’aplicació de la Norma Libera-care, un 58,8% de les contencions es van mantenir i un 32,2% es van retirar. D’aquests, en un 16,2% es van fer canvis a l’alça en la contenció química. Respecte a les caigudes, vam comprovar que els centres on es retiraven més contencions, augmentaven les caigudes, però les seves conseqüències eren menys greus, tal i com ja indicaven als estudis bibliogràfics revisats.

Com a conclusió, cal assenyalar que les contencions han de ser sempre l’última opció terapèutica i que en cas d’aplicar-les s’ha de fer signar un consentiment informat a la persona o la família quan aquest no estigui en disposició de fer-ho. És fonamental la implicació de tot l’equip i la formació de tots els professionals que l’integren, i que hi hagi una bona conciliació a l’hora de prendre les decisions. A més, cal una adequació de la infraestructura, sensibilitzar les famílies i incloure-les dins les activitats i vetllar pel compliment del pla de cures individualitzat per part d’infermeria.

Alba Ruiz: “L’ACP no són tot dificultats, també obre un gran ventall d’oportunitats”

Alba Ruiz a la 1a Jornada Residencial

La treballadora social de la Residència Mutuam Manresa Alba Ruiz va explicar l’experiència de l’aplicació de l’Atenció Centrada en la Persona en el seu camp professional en una taula rodona en el marc de la 1a Jornada Residencial organitzada per l’entitat. L’acte va celebrar-se al Palau Macaya de Barcelona, espai cedit per Obra Social “la Caixa”.

Alba Ruiz va iniciar la seva intervenció sobre la introducció del model ACP des de la pràctica del treballador social fent referència a Mary Richmond, mare d’aquesta disciplina. A principis dels segle XX, ella assenyalava la necessitat que el treballador social establís “una relació de naturalitat amb els usuaris, basada en el respecte i la sinceritat”, va destacar la ponent. Ruiz va explicar als assistents que ja en aquell moment Richmond assegurava que s’havia d’afavorir l’autodeterminació de les persones amb qui estem tractant, ja que ningú millor que la pròpia persona sap els problemes que té i les eines de què disposar per resoldre’ls. “El que ella ens deia no es desvia gaire que explica ara el model de l’ACP, com que s’han d’establir aquestes relacions d’intimitat i complicitat, dignificar les persones”, va subratllar la treballadora social. “Els professionals som acompanyants, podem guiar, però no imposar els nostres criteris”, va afirmar, tot assenyalant que cal fomentar una relació ètica i apoderar la persona.

Per a la ponent aquesta va ser la part fàcil del model ACP, ja que la considera inherent a la professió. Les dificultats en la seva pràctica quotidiana, va explicar, han estat unes altres. Saber compaginar la part tècnica amb la més ètica ha estat una d’elles: “El coneixement és molt important en aquesta professió, però també preguntar-nos contínuament perquè fem les coses”. També va assenyalar que, tot i ser conscient de la importància de compartir informació i experiències amb els companys, aquesta és una habilitat que li ha costat adquirir.

Escoltar tothom

Una altra de les dificultats que va apuntar és la de preservar unes relacions laborals horitzontals i aconseguir que els punts de vista de tots els professionals siguin escoltats en igualtat de condicions. “S’ha de facilitar aquesta comunicació i dels treballadors socials s’espera un caràcter conciliador, capaç de gestionar conflictes”, va assenyalar, reconeixent que l’aplicació de l’ACP provoca conflictes entre els companys. La ponent també va destacar com a repte aconseguir motivar, acompanyar i apoderar, no tan sols als companys, també a les persones tractades i les seves famílies. “Això és un canvi de cultura. De cop i volta, diem als usuaris ‘ara tu pots decidir’”. Va reconèixer que “és difícil, però es pot aconseguir”.

La ponent va admetre que la introducció de l’ACP també genera resistències entre els professionals i, des de la seva pròpia experiència, va afirmar que, tot i que cal treballar amb tothom, també és important saber identificar les persones que poden ser aliades i aquelles de qui no podem esperar que assumeixin el model més enllà d’uns mínims. En aquest sentit, va reconèixer que “posar en marxa l’ACP i mantenir-la és dur i és un treball continu”. La treballadora social de Mutuam Manresa va assegurar que és important saber d’on es parteix en cada cas. Al seu centre, va explicar, tenen una cultura molt sociosanitària, “és la nostra realitat i no la podem obviar, però no és la realitat d’altres centres”.

Ruiz va voler assenyalar que, malgrat aquestes qüestions més problemàtiques, hi ha molts bons professionals a tot arreu que estan disposats a oferir de forma altruista informació, fet que va considerar una oportunitat. “La comunicació és fonamental i ha de ser en totes les direccions”, va assenyalar. També va parlar dels beneficis de la revisió participativa: “trobar un espai on els professionals ens trobem de forma periòdica per treballar des de tots els àmbits és un tresor. “L’ACP no són tot dificultats, també obre un gran ventall d’oportunitats”, va concloure. Va advertir, no obstant, que no pot quedar-se en un protocol, sinó que cal que sigui “la nostra manera d’atendre les persones que cuidem”.

Mutuam presenta dos pòsters a les XII Jornades de la Societat Espanyola de Cures Pal·liatives

Pòsters jornada cures paliatives

Els serveis de PADES del Grup Mutuam van presentar dos pòsters a les XII Jornades de la Societat Espanyola de Cures Pal·liatives, que van celebrar-se el cap de setmana del 27 i 28 d’octubre a Reus. En aquesta edició, es va escollir com a lema del congrés ‘Nuevos retos en la Atención Temprana de Cuidados Paliativos: de la Molécula a la emoción’. El repte era aprofundir en un gran ventall de temes interessants per a les diferents disciplines que intervenen en la pròpia especialitat, reflexionant-hi amb els experts més punters de les cures pal·liatives. El tema principal va ser el del dolor.

Un dels pòsters presentats per Mutuam es titula ‘Incompliment terapèutic en pacients atesos pels equips de cures pal·liatives a domicili’ i ha estat elaborat per Cristian Carrasquer, Francesca Aguilar, Elena Saez i Imma Serrallonga del PADES Dreta de l’Eixample. L’altre, tracta sobre el ‘Dolor associat a tipus de Neoplàsia’ i l’han elaborat Beatriz Madueño, Clara Sendra, Pepa Romero i Cristian Carrasquer del PADES AC. A les Jornades, hi van assistir dos professionals dels PADES, en representació dels pòster acceptats i per exposar-los als assistents.

Domènech: ‘No ha de ser el professional, sinó la persona qui decideixi els objectius que vol aconseguir’

Yolanda Domènech en la I Jornada Residencial

La coordinadora d’auxiliars de la Residència Vila-seca de Grup Mutuam, Yolanda Domènech, va explicar en una taula rodona en el marc de la 1a Jornada Residencial organitzada per l’entitat l’experiència viscuda en el seu centre amb l’aplicació de l’Atenció Centrada en la Persona. L’acte va celebrar-se al Palau Macaya de Barcelona, espai cedit per Obra Social “la Caixa”.

Yolanda Domènech va exposar l’arribada, el 2012, del paradigma de l’Atenció Centrada en la Persona (ACP) a la Residència Vila-seca i com es continua treballant a dia d’avui. ‘D’entrada, no enteníem ben bé què significava. És que fins llavors no havíem treballat pensant en la persona?’, va recordar la coordinadora d’auxiliars d’aquest centre de Grup Mutuam. Va reconèixer que al principi en van treure conclusions exagerades i que pensaven que es requeriria la contractació de més personal per poder implementar els canvis. ‘L’ACP no té una metodologia clara, uns passos que hem de seguir, però com a canvi cultural sí que té un objectiu molt clar, que és el del benestar de les persones’, va explicar Domènch. Va assenyalar que un primer pas fonamental d’aquest pas cap a la humanització de l’atenció és tenir l’actitud adequada. Explica que a la Residència Vila-seca, per començar, a part de la formació dels professionals, es va crear un grup motor multidisciplinari, dins del qual hi havia set persones formades en DCM (Dementia Care Mapping), una eina per valorar el grau de benestar de les persones ateses. El grup es reuneix mensualment per debatre i buscar millores, i té connexió amb grups anàlegs d’altres centres amb qui també comparteixen experiències.

Figures de referència

Domènech va voler mencionar alguns dels canvis concrets que ha suposat la introducció de l’ACP a la residència. Un d’ells va ser el de l’enfocament del PIAI. ‘No ha de ser el professional, sinó la persona qui decideixi els objectius que vol aconseguir, ja que formen part del seu projecte de vida, i la família ha d’acompanyar’, va subratllar. En aquest sentit, va recordar que el paper dels professionals ha de ser el d’informar dels avantatges i inconvenients associats a les decisions. L’auxiliar va descriure algunes figures rellevants que s’han creat arran del canvi cultural que s’està produint en l’àmbit residencial. Una d’elles és la del tutor referent, que en el cas del Centre Vila-seca desenvolupen auxiliars. ‘És el professional que coneix la història de vida de la persona i que té la informació necessària per poder comprendre els seus comportaments actuals’, va descriure, tot afegint que és qui s’ocupa de les necessitats de la persona i qui es comunica amb la família. A l’hora d’adjudicar un auxiliar referent a l’usuari, va assegurar, s’intenta tenir en compte les necessitats i les preferències d’aquest últim. L’altre nova figura que va descriure va ser la del tècnic referent que, conjuntament amb el tutor, fa el seguiment del compliment dels objectius marcats.

La ponent va exposar altres transformacions que s’han anat produint a la Residència Vila-seca amb l’adopció de l’ACP. Per exemple, l’adequació de l’entorn, que volien que fos ‘més acollidor, amb zones diferenciades on es potenciessin les activitats i les relacions socials’. També va destacar la importància de de trobar l’equilibri entre l’organització i l’adequació de les tasques diàries a l’estil de vida dels usuaris, en referència, entre d’altres, a la flexibilitat d’horaris. ‘Hem d’aconseguir deixar de treballar per la tasca i fer-ho per la persona’, va afirmar.

 

Replantejar espais i activitats

Respecte a l’organització de les unitats de convivència, va valorar positivament l’experiència del seu centre creant espais on convisquin persones amb diversitat funcional i cognitiva. ‘Abans estaven ubicats per plantes segons el perfil d’usuari i ara comparteixen un mateix espai i participen en les activitats de la vida quotidiana’, va relatar. Domènech va abordar també la qüestió de l’impacte de l’ACP, que parla d’individualitat, de la persona com a ésser únic, en el desenvolupament de les activitats significatives. Així, va explicar que les que porten a terme a la Residència Vila-seca, com la teràpia amb animals, els tallers, la musicoteràpia o la celebració dels aniversaris, s’ha intentat enfocar de forma més individuals i en grups més petits, que abans es feien en una sala comuna, amb molt gent, i ara es pugen a planta. Per concloure, la ponent va voler llançar un missatge optimista: ‘el camí és llarg, però ja hem començat a construir i, amb actitud i en equip, ho aconseguirem. No podem oblidar que treballem amb i per a la persona’.

“El Servei d’Ajuda Domiciliària de Mutuam és una assegurança de tranquil·litat”

Marta Pons, usuària del Servei d'Ajuda a Domicili

Marta Pons, 72 anys

Farmacèutica jubilada des del 2011, després de 42 anys darrera del taulell, la Marta es manté tan activa com pot: “selecciono molt el que faig, perquè la salut no sempre acompanya”. I una de les coses que va escollir va ser precisament la creació d’un grup de fotografia, la seva gran passió, dins de la Comissió del Jubilat del Col·legi de Farmacèutics. A més, forma part de l’Agrupació Excursionista Muntanya de Sant Andreu i participa en les sortides organitzades per Mutuam Activa, que sempre li ofereixen oportunitats ideals per treure la càmera i capturar imatges espectaculars. Respecte a aquestes últimes, en destaca que “encara que no coneguis ningú, sempre estàs amb persones afins a tu”.

La Marta reconeix, però, que per poder portar aquest ritme ha hagut de recórrer a l’ajut extern amb les tasques de la llar, que amb l’edat se li feien més feixugues. Tot i que ella ja tenia abans una persona que li feia la neteja, considera que el Servei d’Ajuda Domiciliària de Mutuam, que contracta directament al personal, li ha ofert un benefici addicional molt valuós: “és una assegurança de tranquil·litat”. A més, també en valora molt positivament la flexibilitat, ja que quan es va trencar el colze va demanar més suport i el va rebre de manera immediata.

Després d’anys de relació, la Marta destaca que “és molt important tenir un grup de confiança que t’ajudi”.  Així, més enllà del servei de tasques domèstiques, el vincle que ha creat amb Mutuam li permet afrontar el futur sabent que no dependrà del seu entorn per a les activitats quotidianes. “Si necessito ajuda, ara sé que la tinc”, assegura, tot afegint que va recórrer a Mutuam precisament perquè volia trobar un sistema que li permetés “no molestar ningú”. Per si quedava algun dubte respecte a la millora en qualitat de vida que aquesta decisió li ha reportat, conclou: “No sabeu quantes hores de son m’ha proporcionat!”.

Encara no coneixes el Servei d’Ajuda a Domicili de Mutuam?Ampliar informació

La resposta als fàrmacs en geriatria

Perills automedicació

L’envelliment causa canvis fisiològics que poden afectar l’evolució temporal dels fàrmacs a l’organisme (farmacocinètica) i la resposta a aquests (farmacodinàmica).

Amb el pas dels anys, les persones van perdent funcionalitat als òrgans, els costa més regular els mecanismes que s’encarreguen de compensar els processos d’homeòstasi i responen de manera alterada a l’estimulació dels receptors. Per altra banda, la prevalença de malalties augmenta amb l’edat i acostuma a anar acompanyada d’un increment en l’ús dels medicaments.

Com que la resposta inesperada o exagerada als tractaments farmacològics que presenten els pacients geriàtrics comparat amb un pacient jove del mateix pes i sexe sovint es pot explicar a través de canvis farmacocinètics o farmacodinàmics, és important conèixer aquests canvis per tal de prendre les decisions més adequades i garantir la màxima efectivitat dels tractaments amb els mínims riscs.

Canvis fisiològics

Els processos d’absorció, distribució, metabolisme i excreció determinen la concentració de fàrmac present en un temps determinat en els diferents teixits i fluids de l’organisme. La Taula 1 i la Figura 1 mostren els principals canvis en aquests processos que es produeixen en l’envelliment.

L’absorció és el primer pas que es troba un fàrmac. Generalment aquesta no es veu afectada en gent gran, però s’ha de tenir en compte que:

  • En pacients amb demència, els comprimits poden romandre hores a la cavitat oral, induint una erosió a la mucosa oral.
  • El peristaltisme esofàgic és a vegades insuficient en pacients d’edat avançada. En aquests casos, els comprimits o càpsules tendeixen a romandre a l’esòfag si no s’acompanyen de suficient aigua, especialment si el pacient està estirat al llit. L’aigua hauria d’acompanyar sempre la ingesta del fàrmac. De la mateixa manera, la debilitat induïda per l’envelliment de l’esfínter esofàgic per part d’antiespasmòdics, derivats de teofil·lina i nitrats pot afavorir el reflux gàstric i esofagitis dolorosa. En aquests casos, el tractament ha d’anar més encaminat a alterar la dosi del fàrmac i no a l’addició d’un inhibidor de la bomba de protons.
  • En pacients amb una sonda gàstrica, partir comprimits o obrir càpsules pot modificar l’absorció d’algunes formes d’absorció modificada. Per tant, aquestes pràctiques s’han d’utilitzar curosament amb fàrmacs d’alliberació lenta només després d’haver comprovat que és possible realitzar-les sense comprometre la biodisponibilitat del fàrmac.

Unió a proteïnes plasmàtiques i fracció lliure de fàrmac

A la sang, els fàrmacs estan parcialment lliures i parcialment units a proteïnes, tan a albúmina en el cas de fàrmacs àcids, com la warfarina i el diazepam, o a α1-glicoproteina àcida en el cas dels fàrmacs bàsics com el propanolol o els antidepressius tricíclics. Només la fracció lliure dels fàrmacs pot travessar membranes i unir-se a receptors, i per tant fer la seva acció.

Tot i que les proteïnes totals generalment no es veuen afectades per l’edat, l’albúmina plasmàtica es redueix de 4g/dL en adults joves fins a aproximadament 3,5g/dL en pacients per sobre dels 80 anys. La concentració mitjana d’albúmina en pacients ingressats en centres assistencials acostuma a trobar-se entorn als 3,0g/dL o menys. A més a més de l’edat, els pacients amb cirrosi, insuficiència renal o malnutrició poden tenir la concentració d’albúmina plasmàtica disminuïda. En aquestes circumstàncies, la proporció de fàrmacs units a albúmina pot disminuir, incrementant la difusió de la fracció lliure a diversos òrgans i per tant la toxicitat. L’ α-1-glicoproteina àcida, un reactant de fase aguda, s’uneix majoritàriament a fàrmacs basics lipòfils i tendeix a augmentar amb l’edat i en resposta a patologies agudes.

Composició corporal

En la majoria de pacients d’edat avançada, l’aigua corporal total es troba disminuïda i el greix augmentat. Aquests canvis influencien en l’inici i la durada de l’acció dels fàrmacs que s’uneixen altament als teixits (ex: digoxina) i els solubles en aigua (alcohol, liti i morfina). Amb l’envelliment, el volum de distribució dels fàrmacs lipòfils pot augmentar com a conseqüència d’una menor unió a proteïnes plasmàtiques i un augment del greix corporal. Els fàrmacs solubles en greixos (ex: la majoria d’antidepressius tricíclics, barbitúrics, benzodiacepines, bloquejants canals de calci i fenotiazines) poden tenir un inici retardat de l’efecte i es poden acumular en el teixit adipós, perllongant la seva acció fins al punt de la toxicitat. La majoria d’aquests fàrmacs es consideren inapropiats en geriatria.

Eliminació

Per la seva eliminació, la majoria de fàrmacs passen per un procés de metabolisme a nivell del fetge, seguida de l’excreció renal. La disminució de l’aclariment total comporta un augment en les concentracions de fàrmac i una resposta farmacològica augmentada, que pot produir toxicitat.

Per alguns fàrmacs, el metabolisme hepàtic depèn principalment del flux sanguini, que pot disminuir significativament en l’envelliment i es veu compromès en la presència d’insuficiència cardíaca congestiva.

A més d’alterar el flux sanguini, l’edat influencia la taxa d’aclariment hepàtic per canvis en l’activitat intrínseca d’alguns enzims. Els fàrmacs que es metabolitzen per la fase II del metabolisme hepàtic, com el lorazepam, l’oxazepam i el temazepam no es veuen afectats aparentment per l’edat, pel que són d’elecció en aquest grup de pacients.

La major part de la disminució de l’eliminació de fàrmacs amb l’envelliment es pot explicar per una davallada en la funció renal. Entre els 20 i els 90 anys, la taxa de filtració glomerular por disminuir fins a un 50% (mitjana 35%). L’aclariment renal promig de les persones ingressades en centres assistencials es troba al voltant dels 40ml/min. La producció de creatinina, que depèn principalment de la massa muscular, disminueix amb l’edat, pel que una creatinina sèrica aparentment normal en un pacient geriàtric pot no ser un marcador de l’eliminació renal. El nitrogen ureic en sang (BUN) tampoc és un bon marcador en sí perquè es pot veure afectat per l’estat d’hidratació, la dieta i les pèrdues de sang.

El marcador probablement més fiable per estimar el filtrat glomerular en pacients d’edat avançada és l’aclariment de creatinina, que es pot estimar amb equacions que inclouen l’edat, el pes, i la creatinina sèrica. Generalment, si l’aclariment de creatinina es troba per sota de 50ml/min, cal ajustar la dosi dels fàrmacs que s’eliminen per via renal per evitar toxicitat (Calculadora de funció Renal de la Sociedad Española de nefrología)

També hi ha disponible l’aplicació per a telèfons mòbils ABX Dosage per consultar els ajusts de dosi d’antibiòtics en insuficiència renal. (És de pagament i actualment només es troba disponible pel sistema iOS).

Per concloure, els resultats de tots aquests canvis en pacients d’edat avançada acostumen a comportar una durada allargada de l’activitat del fàrmac, un augment o una disminució de l’efecte, i un increment en la incidència de toxicitat per fàrmacs. Degut a aquests canvis, els beneficis de la medicació en geriatria s’han de valorar detingudament respecte els riscs potencials associats i tenir en compte els canvis farmacocinètics i les respostes farmacodinàmiques personals.

 

Presentació1

Taula 1. Impacte de l’envelliment en la farmacocinètica i la farmacodinàmica

 

Figura 1. Canvis fisiològics en l’envelliment. Antithrombotic Therapy in the Elderly

 

Bibliografia

  • Capodanno D, Angiolillo DJ. Antithrombotic Therapy in the Elderly. JACC 2010: 56; 1683-1692
  • Hilmer SN, Gnjidic D. Prescribing for frail older people. Aust Prescr 2017;40:174-83
  • Kwan D, Farrell B. Polypharmacy: optimizing medication use in elderly patients. CGS 2014; 4:21-27
  • Merle L, Laroche ML, Dantoine T and Charmes JP. Predicting and Preventing Adverse Drug Reactions in the Very Old. Drugs Aging 2005; 22:375-392
  • Miller SW Chapter 5 Therapeutic Drug Monitoring in The Geriatric Patient
  • Murphy JE Clinical pharmacokinetics. 6th Edition
  • Reeve E, Trenaman SC, Rockwood K, Hilmer SN. Pharmacokinetic and pharmacodynamic alterations in older people with dementia. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2017; 13:651-668
  • Trivalle C, Cartier T, Verny C et al. Identifying and preventing adverse drug events in elderly hospitalised patients: a randomised trial of a program to reduce adverse drug effects. JNHA 2010; 14: 57-61

 

Patricia Amorós

Farmacèutica Centre Residencial Mutuam Collserola i Centre Assistencial Mutuam La Creueta

Grup Mutuam

Grup Mutuam presenta un pòster sobre sexualitat a la Jornada dels Comitès d’Ètica de Catalunya

Jornades Comitès d'Ètica

Professionals de Grup Mutuam van participar el 24 de novembre en la XII Jornada dels Comitès d’Ètica de Catalunya, titulada “Responsabilitat social”, que va tenir lloc a l’Auditori Josep Irla de Girona. A la trobada sobre bioètica, que celebrava el seu 25 aniversari, hi van presentar un pòster sobre “L’abordatge ètic de la sexualitat en la gent gran institucionalitzada”.

E. Buxadera Gómez, psicòleg i director de la Residència Jaume Nualart, M. Esquerdo Bellmunt,  metgessa d’un PADES, i N. Porcel Molina, treballadora social i directora de la Residència Les Franqueses, han estat els membres del Comitè d’Ètica Assistencial del Grup Mutuam responsables de presentar el pòster, que es va plantejar a partir de la detecció de la necessitat d’un abordatge ètic d’aquesta qüestió. De fet, dels 67 casos que s’han presentat a aquest òrgan consultiu des de la seva creació, el 2009, 12 estaven relacionats amb temàtica sexual. Després de sotmetre-ho a deliberació, el CEA ha elaborat un seguit de recomanacions que podeu consultar aquí. Entre aquestes, destaquen que caldria considerar que les persones amb demència també poden prendre decisions respecte a la seva sexualitat i que s’hauria de formar els professionals en l’atenció a la sexualitat per disminuir l’angoixa dels implicats.

Ara fa 25 anys, es va elaborar l’Ordre d’acreditació dels Comitès d’Ètica Assistencial, la norma que impulsa la seva creació en l’àmbit sanitari. La confluència creixent de la medicina i l’ètica llavors i la necessària reflexió sobre les decisions, actuacions i actituds en el camp de les ciències de la salut que implicava, va portar el Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya a emprendre diverses accions relacionades amb la bioètica.

Els problemes més habituals en la pell envellida

Sessió clínica Mutuam Güell dermatosis

El dermatòleg Ramón Torné va impartir una sessió clínica a Mutuam Güell amb l’objectiu de contribuir a posar el dia els coneixements de metges i metgesses de família sobre les dermatosis més freqüents entre la gent gran.  

Els problemes a la pell són habituals en les persones d’edat avançada, més propenses a patir-ne que altres segments de població. Tanmateix, cal diferenciar el que és l’envelliment cutani del que són les dermatosis. El primer és conseqüència d’una combinació de la programació genètica i de la seva interacció amb factors exògens, ambientals i psico-socials. Algunes de les característiques de la pell senil són la disminució del seu gruix i de la funció termoreguladora, el tacte sec i aspre, la laxitud i la presència d’alteracions unguials i arrugues. També és molt freqüent l’aparició dels signes del fotoenvelliment. Causat per l’exposició solar crònica, aquest es manifesta en arrugues, hiperpigmentació, lentígens solars, laxitud, atròfia cutània, dilatacions vasculars i pèrdua de brillantor.

A banda del procés d’envelliment, amb el pas dels anys, van apareixent més problemes a la pell. Entre aquests, cal destacar, per la possible gravetat i per la prevalença, els tumorals. En el grup dels benignes, trobem les queratosis seborreiques, els fibromes tous, els hemangiomes senils, les hiperplàsies sebàcies i alguns lentígens solars. Tots ells són patologies estètiques i es tracten en molts casos amb làser CO2.

El diagnòstic, quan abans, millor

Pel que fa als tumors malignes, cal assenyalar que, amb un diagnòstic precoç, la majoria són curables i que la diversitat de tractaments és més gran. En aquest grup, hi ha el carcinoma basocel·lular, que trobem més freqüentment en les zones fotoexposades i que es pot presentar com a tumoració perlada amb capil·lars, com a placa eritematosa plana, com a tumoració pigmentada o com a ulceració progressiva. A partir d’una biòpsia i en funció de l’anàlisi patològica, s’escull el tractament, que pot ser amb cirurgia convencional o de Mohs o bé amb immunomoduladors. Una altra tumoració maligna és el carcinoma escatós, que també apareix més freqüentment a les zones exposades al sol i que és més perillós quan ho fa a les mucoses. Es pot presentar clínicament com a plaques crostoses blanques-rosades, tumoracions eritemato-crostoses, ulceracions o tumoracions vermelloses infiltrades, i el seu tractament pot ser amb làser, cirurgia, immunomoduladors tòpics o radioteràpia, segons les característiques de la patologia i del pacient.

El melanoma és també un tumor maligne, en aquest cas, originat al melanòcit i amb un gran potencial metastàtic si creix en profunditat. Per detectar-lo és important portar a terme exploracions de la pell, les mucoses i les zones acrals, i la dermatoscòpia esdevé de gran ajuda en el diagnòstic. El tractament del melanoma és sempre quirúrgic i s’extirpa la lesió completa. D’altra banda, la queratoacantoma, que sol tenir aspecte de cràter amb queratina, és un tumor reactiu que apareix predominantment a la cara i sovint després d’un traumatisme. Tot i la baixa incidència, cal també assenyalar entre els tumors malignes el fibroxancoma, ja que afecta específicament persones d’entre 60 i 80 anys. Apareix molt freqüentment al cap, com un canvi de color de la pell, i creix en pocs mesos. El tractament és quirúrgic.

Higiene i hidratació, claus en la protecció

Més enllà dels tumorals, hi ha altres problemes de la pell que tenen una incidència més accentuada en la població gran. La majoria estan derivades de la sequedat o xerosi, produïda per la disminució de l’activitat de les glàndules sebàcies i ecrines i que sol ser més visible en el terç distal de cames i braços. La pruïja, que és una sensació desagradable a la pell que indueix a gratar-se, pot ser conseqüència de la xerosi, tot i que també pot estar causada per l’estrès, per reaccions a medicaments o per diverses patologies. Els èczemes també són molt freqüents entre les persones d’edat avançada, sobretot a l’hivern, i afecten més a les cames.

Com a recomanació general a la gent gran per evitar problemes de pell, cal assenyalar la importància de la higiene diària i de l’ús de cremes hidratants, especialment durant els mesos de fred. Així mateix, és fonamental l’ús de protectors solars i que, davant de qualsevol anomalia, visitin el metge de capçalera.