Residències gent gran. Serveis sanitaris i d'atenció a la dependència

Diagnòstic i abordatge farmacològic dels símptomes de la demència

Fàrmacs demència

El doctor Domènec Gil Saladié, neuròleg de la Unitat de Diagnòstic de Deteriorament Cognitiu de l’Hospital Sagrat Cor de Martorell i de la UVGI de Mutuam, va impartir una sessió clínica per als professionals de Grup Mutuam entorn el diagnòstic i l’abordatge farmacològic de la demència.

Les demències porten associades tot un seguit de símptomes conductuals l’aparició dels quals pot variar al llarg de l’evolució de la malaltia. Així, mentre abans del diagnòstic els més freqüents són l’abandonament social i, sobretot, la depressió, ens els mesos posteriors ho són l’agitació i la irritabilitat, als quals es poden sumar, en una etapa més avançada, l’agressivitat o les al·lucinacions.

Encara que mantinguem les perspectives de millora pel que fa als tractaments, cal tenir en compte que actualment aquests només serveixen per a l’alentiment del deteriorament de les funcions però no en permeten una regressió ni l’eviten. Sí que disposem, però, de medicaments eficaços per actuar sobre les conductes. Partint d’un bon diagnòstic, cal tractar cadascun d’aquests símptomes amb fàrmacs específics.

El diagnòstic de la depressió, un dels símptomes més freqüents, no és fàcil, ja que l’afàsia pot impedir la capacitat del pacient d’informar del seu estat intern. Cal tenir en compte, a més, que la depressió en demència difereix de la que pateixen persones amb la cognició intacta. Per a l’avaluació clínica, s’ha de parlar amb un informador fiable i també es podria utilitzar una escala de depressió, com pot ser la de Cornell, que consta de 19 elements, per establir el diagnòstic diferencial (apatia, psicosis i malaltia crònica associada). Encara que les teràpies no farmacològiques, com l’exercici o les conductual, són útils en el tractament de la depressió, cal considerar fermament l’ús d’antidepressius. Entre aquests, cal destacar que els de primer ordre serien aquells que no afectessin a les vies colinèrgiques.

Deliris i al·lucinacions

Els símptomes psicòtics, com les idees delirants i les al·lucinacions poden produir-se com a fenomen aïllat, però solen donar-se junts i associats a altres fenòmens neuropsiquiàtrics. La teràpia més freqüent, els neurolèptics, provoca un benefici molt lleu en els casos de demència i, a més, està associat a una major mortalitat. Per a l’avaluació clínica, és necessari fer un interrogatori dirigit a un cuidador fiable i distingir les idees delirants en un quadre depressiu. El tractament no farmacològic, com a primera línia d’actuació, es basa en educar i tranquil·litzar el cuidador per assegurar-nos que respon de forma adequada a les idees delirants i al·lucinacions del pacient i no discuteix o racionalitza amb ell. A l’hora de tractar les persones amb demència amb neurolèptics, com la Risperidona, l’Olanzapina o la Quetiapina, cal tenir en compte si hi ha risc per al pacient o per als altres, si l’angoixa causada pels símptomes és important i l’èxit de les intervencions no farmacològiques, a banda de fer-ne una reavaluació freqüent.

El símptoma més freqüent de la demència -de fet, pot ser el seu primer signe-, és l’apatia, que pot aparèixer de forma aïllada o com a part d’una altra síndrome. Hem de tenir present que l’apatia s’associa a un major deteriorament cognitiu i que si és greu també pot associar-se a desconfort. Per al diagnòstic, es podria utilitzar l’Apathy Evaluation Scale, de la qual existeix una versió abreujada integrada per 10 elements. En l’avaluació clínica, cal tenir en compte que els pacients apàtics sovint semblen abstrets i que la disfunció executiva i molts trastorns clínics produeixen o contribueixen a l’apatia en demència. No s’ha de confondre amb una disminució de l’activitat a causa del dolor i, quan comença, és necessari analitzar si hi ha anèmia, anomalies metabòliques o hipotiroïdisme. Pel que fa al tractament, en casos lleus s’ha d’educar al cuidador i dissenyar estratègies conductuals adequades per estimular l’activitat del pacient. En casos més greus, amb risc de deteriorament físic, caldria recórrer a fàrmacs com l’IACE o els que augmenten la transmissió dopaminèrgica, com l’amantadina i el metilfenidat.

El síndrome de disfunció executiva es relaciona amb la interrupció dels circuits subcorticals frontal i dels tractaments de què disposem tenim escassa evidència de la seva eficàcia. Per fer el diagnòstic, s’ha de tenir en compte que les persones cuidadores poden sentir-se incòmodes per les conductes desinhibides i inapropiades. El metge haurà d’indagar l’àmplia gamma d’aquestes conductes, que poden semblar-se a la mania o hipomania. Cal que avaluï la gravetat dels símptomes i les pertorbacions que produeixen per determinar el tipus d’intervenció més adequada: oferir informació al cuidador, no farmacològiques o farmacològiques. En aquest cas, podrien ser estabilitzadors de l’estat anímic, estimulants, neurolèptics, amantadina o flutamida.

Agitació, agressivitat i trastorn del son

Altres símptomes també freqüents en fases avançades de la demència són l’agitació i l’agressivitat, que són alteracions que poden afectar la seguretat del propi malalt i dels seus cuidadors o altres persones de l’entorn. Poden estar derivades d’una àmplia gamma de causes potencials i és necessària una investigació minuciosa sobre les etiologies desencadenants. La intervenció immediata mitjançant l’ús de psicòtrops està, en aquests casos, totalment justificada. Cal fer una avaluació sistemàtica dels pacients amb demència i angoixats que descrigui amb precisió la conducta, decodifiqui la causa entre les causes, dissenyi una formulació de l’etiologia probable per tal d’establir un pla terapèutic i determini, mitjançant el seguiment, l’eficàcia de la intervenció. És necessari tractar les causes, però també controlar els factors ambientals i fer un abordatge dels cuidadors. En cas que existeixi amenaça a la seguretat del pacient o d’altres persones, cal indicar psicòtrops pautats transitòriament, com els neurolèptics, els ISRS o els anticonvulsionants. En canvi, els IACE tenen en general un efecte lleu i les benzodiazepines convé evitar-les per la seva associació a la tolerància, la sedació i l’augment del risc de caigudes.

Quan parlem de demència, no podem oblidar els trastorns del son, ja que si no es tracten poden donar lloc a hipersomnolència, irritabilitat, dificultats de concentració i depressió. Alguns fàrmacs per tractar els trastorns neurodegeneratius, com els IACE, poden complicar l’insomni. També els trastorns dels estats d’ànim que poden tenir les persones amb demència poden provocar-lo. Els tractament farmacològic que s’utilitza en aquests casos són les benzodiazepines d’actuació breu o intermitja. Pel que fa a les alteracions de la regulació circadiana del son, que poden ser directes o indirectes, els tractaments que cal aplicar són la melatonina i la fototeràpia i una major interacció social diürna.

Per últim, cal esmentar el síndrome de la posta de sol, que és una agitació exacerbada específica durant la tarda o el vespre. Hem d’assegurar-nos de quines són les causes subjacents i a l’hora de tractar-lo, a l’ús d’antipsicòtics, benzodiazepines i melatonina, hi hem d’integrar el suport psicosocial: educació i cura del descans.

 

Dr. Domènec Gil-Saladié

Neuròleg

La resposta als fàrmacs en geriatria

L’envelliment causa canvis fisiològics que poden afectar l’evolució temporal dels fàrmacs a l’organisme (farmacocinètica) i la resposta a aquests (farmacodinàmica).

Amb el pas dels anys, les persones van perdent funcionalitat als òrgans, els costa més regular els mecanismes que s’encarreguen de compensar els processos d’homeòstasi i responen de manera alterada a l’estimulació dels receptors. Per altra banda, la prevalença de malalties augmenta amb l’edat i acostuma a anar acompanyada d’un increment en l’ús dels medicaments.

Com que la resposta inesperada o exagerada als tractaments farmacològics que presenten els pacients geriàtrics comparat amb un pacient jove del mateix pes i sexe sovint es pot explicar a través de canvis farmacocinètics o farmacodinàmics, és important conèixer aquests canvis per tal de prendre les decisions més adequades i garantir la màxima efectivitat dels tractaments amb els mínims riscs.

Canvis fisiològics

Els processos d’absorció, distribució, metabolisme i excreció determinen la concentració de fàrmac present en un temps determinat en els diferents teixits i fluids de l’organisme. La Taula 1 i la Figura 1 mostren els principals canvis en aquests processos que es produeixen en l’envelliment.

L’absorció és el primer pas que es troba un fàrmac. Generalment aquesta no es veu afectada en gent gran, però s’ha de tenir en compte que:

  • En pacients amb demència, els comprimits poden romandre hores a la cavitat oral, induint una erosió a la mucosa oral.
  • El peristaltisme esofàgic és a vegades insuficient en pacients d’edat avançada. En aquests casos, els comprimits o càpsules tendeixen a romandre a l’esòfag si no s’acompanyen de suficient aigua, especialment si el pacient està estirat al llit. L’aigua hauria d’acompanyar sempre la ingesta del fàrmac. De la mateixa manera, la debilitat induïda per l’envelliment de l’esfínter esofàgic per part d’antiespasmòdics, derivats de teofil·lina i nitrats pot afavorir el reflux gàstric i esofagitis dolorosa. En aquests casos, el tractament ha d’anar més encaminat a alterar la dosi del fàrmac i no a l’addició d’un inhibidor de la bomba de protons.
  • En pacients amb una sonda gàstrica, partir comprimits o obrir càpsules pot modificar l’absorció d’algunes formes d’absorció modificada. Per tant, aquestes pràctiques s’han d’utilitzar curosament amb fàrmacs d’alliberació lenta només després d’haver comprovat que és possible realitzar-les sense comprometre la biodisponibilitat del fàrmac.

Unió a proteïnes plasmàtiques i fracció lliure de fàrmac

A la sang, els fàrmacs estan parcialment lliures i parcialment units a proteïnes, tan a albúmina en el cas de fàrmacs àcids, com la warfarina i el diazepam, o a α1-glicoproteina àcida en el cas dels fàrmacs bàsics com el propanolol o els antidepressius tricíclics. Només la fracció lliure dels fàrmacs pot travessar membranes i unir-se a receptors, i per tant fer la seva acció.

Tot i que les proteïnes totals generalment no es veuen afectades per l’edat, l’albúmina plasmàtica es redueix de 4g/dL en adults joves fins a aproximadament 3,5g/dL en pacients per sobre dels 80 anys. La concentració mitjana d’albúmina en pacients ingressats en centres assistencials acostuma a trobar-se entorn als 3,0g/dL o menys. A més a més de l’edat, els pacients amb cirrosi, insuficiència renal o malnutrició poden tenir la concentració d’albúmina plasmàtica disminuïda. En aquestes circumstàncies, la proporció de fàrmacs units a albúmina pot disminuir, incrementant la difusió de la fracció lliure a diversos òrgans i per tant la toxicitat. L’ α-1-glicoproteina àcida, un reactant de fase aguda, s’uneix majoritàriament a fàrmacs basics lipòfils i tendeix a augmentar amb l’edat i en resposta a patologies agudes.

Composició corporal

En la majoria de pacients d’edat avançada, l’aigua corporal total es troba disminuïda i el greix augmentat. Aquests canvis influencien en l’inici i la durada de l’acció dels fàrmacs que s’uneixen altament als teixits (ex: digoxina) i els solubles en aigua (alcohol, liti i morfina). Amb l’envelliment, el volum de distribució dels fàrmacs lipòfils pot augmentar com a conseqüència d’una menor unió a proteïnes plasmàtiques i un augment del greix corporal. Els fàrmacs solubles en greixos (ex: la majoria d’antidepressius tricíclics, barbitúrics, benzodiacepines, bloquejants canals de calci i fenotiazines) poden tenir un inici retardat de l’efecte i es poden acumular en el teixit adipós, perllongant la seva acció fins al punt de la toxicitat. La majoria d’aquests fàrmacs es consideren inapropiats en geriatria.

Eliminació

Per la seva eliminació, la majoria de fàrmacs passen per un procés de metabolisme a nivell del fetge, seguida de l’excreció renal. La disminució de l’aclariment total comporta un augment en les concentracions de fàrmac i una resposta farmacològica augmentada, que pot produir toxicitat.

Per alguns fàrmacs, el metabolisme hepàtic depèn principalment del flux sanguini, que pot disminuir significativament en l’envelliment i es veu compromès en la presència d’insuficiència cardíaca congestiva.

A més d’alterar el flux sanguini, l’edat influencia la taxa d’aclariment hepàtic per canvis en l’activitat intrínseca d’alguns enzims. Els fàrmacs que es metabolitzen per la fase II del metabolisme hepàtic, com el lorazepam, l’oxazepam i el temazepam no es veuen afectats aparentment per l’edat, pel que són d’elecció en aquest grup de pacients.

La major part de la disminució de l’eliminació de fàrmacs amb l’envelliment es pot explicar per una davallada en la funció renal. Entre els 20 i els 90 anys, la taxa de filtració glomerular por disminuir fins a un 50% (mitjana 35%). L’aclariment renal promig de les persones ingressades en centres assistencials es troba al voltant dels 40ml/min. La producció de creatinina, que depèn principalment de la massa muscular, disminueix amb l’edat, pel que una creatinina sèrica aparentment normal en un pacient geriàtric pot no ser un marcador de l’eliminació renal. El nitrogen ureic en sang (BUN) tampoc és un bon marcador en sí perquè es pot veure afectat per l’estat d’hidratació, la dieta i les pèrdues de sang.

El marcador probablement més fiable per estimar el filtrat glomerular en pacients d’edat avançada és l’aclariment de creatinina, que es pot estimar amb equacions que inclouen l’edat, el pes, i la creatinina sèrica. Generalment, si l’aclariment de creatinina es troba per sota de 50ml/min, cal ajustar la dosi dels fàrmacs que s’eliminen per via renal per evitar toxicitat (Calculadora de funció Renal de la Sociedad Española de nefrología)

També hi ha disponible l’aplicació per a telèfons mòbils ABX Dosage per consultar els ajusts de dosi d’antibiòtics en insuficiència renal. (És de pagament i actualment només es troba disponible pel sistema iOS).

Per concloure, els resultats de tots aquests canvis en pacients d’edat avançada acostumen a comportar una durada allargada de l’activitat del fàrmac, un augment o una disminució de l’efecte, i un increment en la incidència de toxicitat per fàrmacs. Degut a aquests canvis, els beneficis de la medicació en geriatria s’han de valorar detingudament respecte els riscs potencials associats i tenir en compte els canvis farmacocinètics i les respostes farmacodinàmiques personals.

 

Presentació1

Taula 1. Impacte de l’envelliment en la farmacocinètica i la farmacodinàmica

 

Figura 1. Canvis fisiològics en l’envelliment. Antithrombotic Therapy in the Elderly

 

Bibliografia

  • Capodanno D, Angiolillo DJ. Antithrombotic Therapy in the Elderly. JACC 2010: 56; 1683-1692
  • Hilmer SN, Gnjidic D. Prescribing for frail older people. Aust Prescr 2017;40:174-83
  • Kwan D, Farrell B. Polypharmacy: optimizing medication use in elderly patients. CGS 2014; 4:21-27
  • Merle L, Laroche ML, Dantoine T and Charmes JP. Predicting and Preventing Adverse Drug Reactions in the Very Old. Drugs Aging 2005; 22:375-392
  • Miller SW Chapter 5 Therapeutic Drug Monitoring in The Geriatric Patient
  • Murphy JE Clinical pharmacokinetics. 6th Edition
  • Reeve E, Trenaman SC, Rockwood K, Hilmer SN. Pharmacokinetic and pharmacodynamic alterations in older people with dementia. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2017; 13:651-668
  • Trivalle C, Cartier T, Verny C et al. Identifying and preventing adverse drug events in elderly hospitalised patients: a randomised trial of a program to reduce adverse drug effects. JNHA 2010; 14: 57-61

 

Patricia Amorós

Farmacèutica Centre Residencial Mutuam Collserola i Centre Assistencial Mutuam La Creueta

Grup Mutuam

Més enllà de la polifarmàcia, tractament centrat en el pacient

farmàcia polifarmàcia

Les malalties cròniques s’han incrementat en els últims anys i les estratègies desenvolupades per gestionar-les han creat una càrrega creixent de medicació en els pacients crònics. La polimedicació indueix a una manca d’adherència terapèutica, malversació dels recursos sanitaris i resultats negatius en salut. En aquest context, cal adaptar els tractaments a la realitat de la vida diària dels pacients, millorant així la seva qualitat de vida i l’atenció dispensada. (1)

L’efectivitat dels tractaments es veu disminuïda per la manca d’adherència (2). Aquest és un problema d’abast mundial; s’estima que l’incompliment terapèutic afecta al 50-60% dels pacients crònics. L’adhesió terapèutica és un fenomen multidimensional, determinat per l’acció de diversos factors. Fins ara, s’ha focalitzat el problema com a una responsabilitat exclusiva del pacient, però són diversos els factors implicats des dels sistemes sanitaris i els seus professionals, el tipus de procés-malaltia i els fàrmacs involucrats per portar a terme una teràpia òptima.

En general, quan parlem de pacient crònic, fem referència a un pacient polimedicat, amb diverses malalties de caràcter crònic, amb comorbiditats associades, normalment d’edat avançada, que presenta diferents dèficits que ens dificulten l’adhesió adequada als tractaments prescrits. En el pacient geriàtric ens trobem amb una disminució de la capacitat cognitiva, de l’agudesa visual i de la capacitat instrumental que ens dificulten l’optimització del tractament.

L’ adherència als tractaments s’ha relacionat amb el nombre de medicaments i amb la complexitat del règim terapèutic; aquest ve determinat per les formes farmacèutiques i les freqüències de dosificació, entre d’altres. Els programes de gestió de pacients crònics han d’analitzar tots els medicaments que el pacient està prenen i determinar la complexitat del tractament, per poder dissenyar i implementar estratègies i mesures necessàries per tal de reduir la complexitat i així garantir la millor adherència al tractament, l’optimització de l’efectivitat i la millora dels resultats positius en salut.

La polifarmàcia, els medicaments inadequats i índex elevats de complexitat del règim terapèutic han demostrat que influeixen en els resultats en salut dels pacients geriàtrics tot i que l’impacte de la complexitat del règim terapèutic en els resultats de salut en geriatria està poc estudiat(3).

La gestió dels pacients crònics (i els seus tractaments) fa necessària una eina validada, per poder classificar la complexitat del règim terapèutic i així poder dissenyar estratègies eficients. El Medication Regim Complexity Index (MRCI) ha demostrat una validesa satisfactòria a l’aplicació de la pràctica clínica en geriatria (3).

El MRCI és un instrument validat de 65 ítems, que s’utilitza per avaluar la complexitat del règim de la medicació (MRCI-E.pdf). Està dividit en tres grans blocs on s’analitza:

 

Secció A

Forma farmacèutica

Secció B

Posologia i dosificació

Secció C

Instruccions addicionals

 

Amb els resultats del MRCI podem diferenciar mesures d’alt i baix nivell de complexitat, que són una eina potencial per identificar pacients amb problemes d’incompliment i poder realitzar intervencions dirigides. S’ha demostrat que els pacients no adherents almenys a un fàrmac tenen un MRCI més elevat. Tot i això, són necessaris més estudis dirigits a investigar les millores que representa la identificació dels pacients amb règims de medicació complexes, per implantar intervencions dirigides a simplificar-ne els règims i millorar els resultat en salut derivats.

És important valorar l’incompliment terapèutic, perquè moltes de les intervencions terapèutiques necessàries per gestionar les malalties cròniques només són eficaces si s’utilitzen correctament. Aquestes requereixen d’una inversió personal contínua de temps i esforç per part del pacient. La finalitat de les intervencions ha de ser adaptar els tractaments a les necessitats del pacient donant eines per poder responsabilitzar-se de determinats comportaments i incrementar el sentit de què són els verdaders gestors dels règims terapèutics.

Les estratègies per millorar l’adherència requereixen avaluar totes les possibles causes de la adhesió inadequada. S’ha demostrat que les estratègies més efectives són les que consideren més d’un factor i més d’una intervenció, on es valora la càrrega terapèutica assumible pel pacient (que ens variarà de manera individual) i serà necessària adaptar-la a cada cas.

Theory-Based Interventions to improve Medication Adherence in Older Adult Prescribed Polyfarmacy.pdf

Quan establim un tractament terapèutic sempre cal valorar la càrrega terapèutica assumible per part del pacient i els seus objectius terapèutics, no tan sols en els pacients incomplidors. Un cop establim la capacitat de càrrega terapèutica i complexitat que el pacient és capaç d’assumir, pactem els tractaments segons objectius i prioritats. Cal reconèixer la comorbiditat a l’aplicar l’evidència i prioritzar la perspectiva del pacient, per optimitzar l’adhesió terapèutica. Les persones amb malalties cròniques que no s’adhereixen al tractament, indiquen que els manca capacitat, habilitat i o coneixement per fer-ho (4)

Els plans farmacològics que s’imposen als pacients crònics per tractar les diferents malalties que pateixen, moltes vegades no tenen en compte les comorbiditats que repercuteix en temps i esforç per part del pacient. Els pacients crònics estan preocupats per la càrrega que representa la malaltia però també per el creixent augment del número de medicaments que han de prendre. Moltes vegades intensificar la teràpia farmacològica pot produir un efecte contrari a l’esperat, incrementant els resultats negatius. Els pacients que no poden assumir la carrega terapèutica tenen pitjors resultats en salut, pitjor qualitat de vida i es veuen afectats per més errors mèdics.

Els pacients i cuidadors son els únics que poden expressar-se respecte el pes dels tractaments a la vida diària dels pacients, per aquest motiu, han de participar en la gestió dels tractament. La implicació dels malalts en la clarificació de les càrregues individuals i col·lectives han de ser claus en la millora dels resultats.

We need minimally disruptive medicine.pdf

Bibliografia:

  • May, Carl, Victor M. Montori, and Frances S. Mair. “We need minimally disruptive medicine.” BMJ: British Medical Journal (Online) 339 (2009).
  • Libby, Anne M., et al. “Patient-level medication regimen complexity across populations with chronic disease.” Clinical therapeutics 35.4 (2013): 385-398
  • Mansur, Nariman, Avraham Weiss, and Yichayaou Beloosesky. “Looking beyond polypharmacy: quantification of medication regimen complexity in the elderly.” The American journal of geriatric pharmacotherapy 10.4 (2012): 223-229.
  • Barber, Nick, et al. “Patients’ problems with new medication for chronic conditions.” Quality and Safety in health care 13.3 (2004): 172-175.
  • Wimmer, Barbara Caecilia, et al. “Medication regimen complexity and number of medications as factors associated with unplanned hospitalizations in older people: a population-based cohort study.” The Journals of Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Sciences 71.6 (2016): 831-837.
  • George, Johnson, et al. “Development and validation of the medication regimen complexity index.” Annals of Pharmacotherapy 38.9 (2004): 1369-1376.
  • Leppin, Aaron L., Victor M. Montori, and Michael R. Gionfriddo. “Minimally disruptive medicine: a pragmatically comprehensive model for delivering care to patients with multiple chronic conditions.” Healthcare. Vol. 3. No. 1. Multidisciplinary Digital Publishing Institute, 2015.
  • Hirsch, Jan D., et al. “Validation of a PatientLevel Medication Regimen Complexity Index as a Possible Tool to Identify Patients for Medication Therapy Management Intervention.” Pharmacotherapy: The Journal of Human Pharmacology and Drug Therapy 34.8 (2014): 826-835.
  • Wimmer, Barbara C., et al. “Medication regimen complexity and unplanned hospital readmissions in older people.” Annals of Pharmacotherapy 48.9 (2014): 1120-1128.
  • Olson, Catherine H., et al. “Clustering of elderly patient subgroups to identify medication-related readmission risks.” International journal of medical informatics 85.1 (2016): 43-52.
  • Barber, Nick, et al. “Patients’ problems with new medication for chronic conditions.” Quality and Safety in health care 13.3 (2004): 172-175.
  • Wimmer, Barbara C., et al. “Clinical Outcomes Associated with Medication Regimen Complexity in Older People: A Systematic Review.” Journal of the American Geriatrics Society (2016).

Amb la col·laboració d’Anna Agustí, farmacèutica de l’Hospital Sociosanitari Mutuam Girona