Residències gent gran. Serveis sanitaris i d'atenció a la dependència

“L’esperança no està lligada només a seguir amb vida, també a poder morir amb dignitat”

Marta Agiles

Amb motiu del Dia Mundial de les Cures Pal·liatives, l’Obra Social “la Caixa” va llançar aquest vídeo protagonitzat per la psicòloga de Grup Mutuam Marta Agilés. L’objectiu és agrair als i les professionals que acompanyen els pacients i les seves famílies fins al final la tasca que fan.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Quera: “Hem d’evitar el nihilisme i l’aferrissament terapèutic i no podem confondre allargar la vida amb allargar una agonia”

Malalta crònica

En el marc del 27è Curs de Formació Mèdica Continuada que organitza la Fundació Mutuam Conviure, la doctora Dolors Quera va impartir una xerrada titulada ‘Símptomes no àlgics del malalt en situació terminal’. En la primera part, va recordar quines haurien de ser les prioritats de l’equip mèdic davant d’aquest tipus de pacients.

La definició de malaltia terminal de la Societat Espanyola de Cures Pal·liatives com una situació en què es dóna una presència avançada, progressiva i incurable de la malaltia, no hi ha possibilitats raonables de resposta a un tractament específic, apareixen múltiples símptomes intensos, canviants i multifactorials, es genera un gran impacte emocional en qui la pateix i en el seu entorn va ser el punt de partida de la xerrada de la doctora Dolors Quera, geriatra i coordinadora de l’Hospital Sociosanitari Mutuam Güell. La ponent va voler recordar també que, d’acord amb l’Associació Europea de Cures Pal·liatives, aquestes afirmen la vida i consideren la mort con un procés natural; ni l’acceleren ni l’endarrereixen, s’administren els fàrmacs per mantenir la millor qualitat de vida possible fins a la mort. “Hem d’evitar el nihilisme i l’aferrissament terapèutic i no podem confondre allargar la vida amb allargar una agonia”, va defensar Quera, que va afegir que a un malalt en una situació molt avançada de malaltia amb símptomes molt intensos de desconfort, se l’ha de tractar malgrat que això pugui suposar un escurçament de la seva esperança de vida. En aquest sentit, va explicar que “la diferència respecte l’eutanàsia es troba en la intencionalitat, que ha de ser la de millorar la qualitat de vida”.

El control de símptomes depèn de l’estadi de la malaltia, va afirmar Quera. En el cas d’una situació de malaltia en estat avançat però no de terminalitat imminent, va explicar, el metge ha d’evitar el patiment que provoca la malaltia però també el del tractament. En el cas de malalts en fase terminal, en canvi, va dir que l’objectiu de les cures pal·liatives és controlar les complicacions dels símptomes que provoca la malaltia i, en la fase agònica, ho ha de ser el control immediat i exclusiu dels símptomes, que poden ser molt canviants.

La doctora Quera va voler destacar que, mentre hi ha uns símptomes que s’arriben a controlar bastant, per als quals hi ha molts fàrmacs, n’hi ha d’altres que difícilment milloren. D’altra banda, va afegir, ens trobem amb els símptomes refractaris, que són diferents als símptomes de difícil control i que requereixen un abordatge diferent que molts cops passa per la sedació. “Hem d’intentar facilitar al màxim l’adaptació del pacient a aquesta situació, mitjançant mesures ambientals, suport i explicacions sobre el que li passa en cada moment i el grau de desconfort que això li genera”, va assenyalar.

Molts símptomes que s’intensifiquen

Quera va insistir en la multiplicitat de símptomes que es produeixen en la fase terminal: “De vegades, quan el malalt entra en fase d’últims dies, ens sembla que no té gaires molèsties, però quan en fem el llistat veiem que n’hi ha molts”.  N’hi ha una mitjana de 10 en els malalts que ingressen en una Unitat de Cures Pal·liatives.  Els símptomes, va descriure, són intensos, augmenten a mesura que avança la malaltia i hi ha elements moduladors que poden millorar-los o empitjorar-los. Respecte a això, va assenyalar que no és el mateix, per exemple, una persona que viu la malaltia com un “càstig de Déu”, i que tindrà més aguditzat qualsevol símptoma, que algú que la viu com un procés més natural.

D’altra banda, va recordar que els símptomes, en aquesta etapa, són multifactorials i que, per tant, el tractament ha de ser polivalent i multidisciplinari. Va reclamar als metges una actitud preventiva, tenint en compte que ja saben que algunes malalties tindran una simptomatologia concreta, i flexible a l’hora de donar tractaments.  Per fer una valoració dels símptomes, el primer de tot és saber-ne la causa, va explicar, i després veure’n la intensitat i l’impacte físic i emocional que provoquen. Per això, va dir, “hem d’utilitzar escales de mesura per monitoritzar els símptomes dia a dia i setmana a setmana”.

La xerrada de la doctora Dolors Quera va formar part del 27è Curs de Formació Mèdica Continuada, que la Fundació Mutuam Conviure organitza amb l’ànim de contribuir a difondre pràctiques i models d’excel·lència, tant en l’àmbit sociosanitari com en el comunitari. Dirigides fonamentalment als metges relacionats amb el Grup Mutuam, aquestes sessions són un instrument imprescindible per mantenir i actualitzar els coneixements de diferents disciplines mèdiques.

Les urgències en persones que es troben al final de la seva vida (II): emergències

En el marc del 26è Curs de Formació Mèdica Continuada organitzat per Mutuam, la doctora Carme Sala va parlar sobre les especificitats de les urgències en malalts pal·liatius. Durant la segona part de la seva ponència, ve centrar-se en les emergències clíniques clàssiques i en com abordar-les.

Mentre que en una crisi s’ha d’intervenir sempre, segons Carme Sala, en una emergència s’han de tenir en compte diversos factors abans de fer-ho: l’estat general del malalt, la comorbiditat, la percepció del pacient sobre el seu futur i què és el que vol, l’estadi en què es troba la malaltia i quin tractament té (si és efectiu, quins efectes secundaris té…), el lloc d’atenció, etc. Com a exemples d’emergències, la ponent va esmentar les fractures o hemorràgies. En aquests casos, va afirmar, cal instruir la família i oferir-li el suport per donar-hi resposta en cas que el malalt no es trobi intern en cap centre. “Tot això s’ha d’integrar en els objectius terapèutics que haurem establert d’acord amb el pacient”, va assenyalar.

Sala va advertir que, tot i que el sagnat no sigui molt freqüent, té un gran impacte i cal identificar els malalts de risc i donar-los la medicació que haurien de prendre en cas que es produís. “El més important és que no els podem abandonar”, alertà. Respecte el debat en torn quanta informació ha de tenir el pacient sobre una hipotètica mort per aquest motiu, va dir que aquest és un tema en discussió.

Pel que fa als malalts amb metàstasis òssies, la ponent va advertir que cal preguntar-se si hi ha risc de compressió medul·lar o de fractures i si necessiten que se’ls facin exploracions i se’ls tracti abans que es produeixin. “Hem d’estar alerta dels símptomes, per exemple, un canvi en el dolor, perquè en depèn la seva mobilitat i haurem de fer actuacions molt urgents”, recomanà.

L’obstrucció intestinal és una altra causa d’urgències. Pel que fa l’abordatge terapèutic el primer que s’ha de plantejar el professional mèdic, segons Sala, és fer cirurgia quan hi ha un únic nivell i el malalt té un bon estat general, no té carcinomatosis peritoneal ni molt mal pronòstic a curt termini. En cas que no es pugui fer, va recordar que hi ha el tractament etiològic i quan cap dels dos és possible, queda el tractament simptomàtic amb corticoides, analgèsics, antiemètics, etc. La sonda nasogàstrica té unes indicacions molt concretes i limitades en aquest tipus de malalts, afegí.

La hipercalcèmia és la complicació metabòlica més freqüent i s’ha de decidir tractar-la en funció dels símptomes i del pronòstic, assegurà la ponent. Va explicar també que el tractament amb bifosfonats és molt efectiu i té un gran impacte en la qualitat de vida i que s’haurà de decidir si se segueix un tractament de manteniment per prevenir les recurrències.

Una emergència molt habitual en els malalts oncològics, explicà Sala, és la síndrome de vena cava superior i el tractament ha de fer-se amb corticoides en dosis altes i valorar el tractament radioteràpic. Les convulsions també són un problema freqüent en els malalts terminals i responen a causes diverses. El tractament agut, exposà la doctora, és amb benzodiazepines i després s’ha de valorar si cal un tractament de manteniment amb anticomicials.

Prevenció i coordinació

Abans de tancar la sessió, Sala va recordar que la majoria de malalts pal·liatius que pateixen crisis, estiguin a casa o en un centre, acaben molt sovint a urgències i va qüestionar la idoneïtat del lloc per oferir el tipus d’atenció que necessiten, ja que els seus professionals no són els que estan millor preparats per decidir sobre aquests pacients.

“Hem de canviar el model, ser capaços d’ajustar-nos a la situació, buscar indicadors que ens ajudin a identificar aquests malalts i atendre’ls degudament”. La doctora Sala va concloure que cal avaluar d’una manera acurada i llavors planificar i organitzar els diferents recursos sanitaris per atendre el millor possible la persona, i va recordar que les decisions s’han de compartir amb el malalt i la família, tenint present que les prioritats canvien quan s’arriba al final de la vida.

Amb la col·laboració de la Dra. Carme Sala Rovira, cap de la Unitat de Cures Pal·liatives del Consorci Hospitalari de Terrassa