Residències gent gran. Serveis sanitaris i d'atenció a la dependència

El benestar dels professionals protagonitza la 13a Jornada Sociosanitària de la Fundació Mutuam Conviure

Jornada Sociosanitària

209 professionals van assistir dimecres a la 13a Jornada Sociosanitària organitzada per la Fundació Mutuam Conviure. Sota el títol ‘El benestar i la salut dels professionals sociosanitaris’, l’acte celebrat al Col·legi Oficial de Metges de Barcelona durant tot el matí va comptar amb una ponència del director de la Fundació Galatea, Antoni Calvo, i una taula rodona en què professionals de perfils diversos aportaven la seva mirada sobre el tema de debat. A més, l’entitat va fer el lliurament dels seus Premis de Recerca en geriatria i gerontologia.

La jornada va arrencar amb la intervenció del director de l’Àrea Sanitària de Grup Mutuam, Josep Ballester, que a banda de donar la benvinguda a ponents i assistents, va voler introduir la qüestió de debat llegint la carta que una companya ginecòloga li havia enviat des d’un camp de refugiats a Grècia. “No podem donar l’esquena a la realitat”, va re

Antoni Calvo, director de la Fundació Galatea
Antoni Calvo, director de la Fundació Galatea

clamar el doctor.

Tot seguit, el psicòleg Antoni Calvo va impartir la ponència ‘El benestar i la salut dels professionals de l’àmbit sociosanitari’, qüestió a què es dedica la fundació que dirigeix. “És necessari cuidar de la nostra salut per poder cuida de la dels altres”, va assenyalar el ponent que va presentar els resultats de diferents estudis en què es posava de manifest, entre d’altres, que els professionals sociosanitaris tenen una percepció de la seva salut mental pitjor que la que té la resta de la població  i que tenen un major risc de patir addiccions a l’alcohol i altres substàncies. Calvo va explicar que el model assistencial de la Fundació Galatea, a la qual pot dirigir-se qualsevol professional col·legiat, es basa en el codi deontològic del metges, no és persecutori, és d’accés voluntari i anònim i promou la rehabilitació.

Dos premis i un accèssit per a la recerca

Antoni Salvà, membre de la Comissió Tècnica Assessora de la Fundació Mutuam Conviure va ser l’encarregat de dirigir l’acte de lliurament dels Premis de Recerca de l’entitat, dotats amb 6.000 euros cadascun, als millors projectes de la convocatòria de 2018. El guanyador en la categoria d’equips professionals de centres de Catalunya va ser “Avaluació de la fragilitat i qualitat de vida en l’atenció primària. Unitat dels instruments IF-Fràgil-VIG i EuroQol-SD en pacients ATDOM i correlació amb esdeveniments adversos” de la Unitat ATDOM de l’EAP Montnegre i la Unitat ATDOM de l’EAP Les Corts-Pedralbes. En la d’equips de centres de Mutuam, el guanyador va ser “EM Line Memory com a eina de rehabilitació per a p

Premis Recerca
Premis Recerca 2018

acients que han patit un ictus”, de l’Hospital Sociosanitari Mutuam Girona – Hospital Universitari Josep Trueta. A més, es va lliurar un accèssit, dotat amb 3.000 euros, al projecte “Prevenció de les bronco-aspiracions en l’adult major”, de la Residència Vila-seca.

La represa de la Jornada, després d’una pausa per esmorzar, la va protagonitzar una taula rodona en què sota el títol “La mirada dels diferents professionals” i moderada per Eugeni Bruguera, psiquiatre i director assistencial de la Clínica Galatea, va intervenir: el cap Servei de Prevenció de Riscos Laborals de l’Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Rafael Padrós; la coordinadora dels Equips d’Atenció Psicos

Taula rodona ‘Mirades professionals’

ocial Mutuam Barcelona / Fundació Bancària La Caixa, Meritxell Naudeillo; la responsable de la Unitat d’Acollida del Programa Retorn del Col·legi Oficial d’Infermeres i Infermers de Barcelona, Montserrat Martínez; i la cap d’Àrea de Rehabilitació del Centre Psicoteràpia Barcelona – SSM, Tina Ureña.

Finalment, Miquel Vilardell, president de la Fundació Mutuam Conviure, i Jaume Padrós, president del Col·legi Oficial de Metges de Barcelona, van cloure la jornada donant les gràcies a ponents i assistents i assenyalant la importància de la vocació, la formació contínua i els valors en el benestar dels professionals.

 

 

Podeu consultar aquí els documents de les següents presentacions:

 

Montero: ‘No cal que hi hagi dany perquè hi hagi dolor’

Doctor Montero en la JSS 2017

El neuròleg Jordi Montero, Cap de la Secció de Neurofisiologia de l’Hospital de Bellvitge i creador del Grup d’estudi del dolor dins de la Societat Espanyola de Neurologia, va impartir durant la 12a Jornada Sociosanitària de la Fundació Mutuam Conviure una ponència sobre ‘Fisiopatologia del dolor crònic’. L’acte, que va tenir lloc al Col·legi de Metges de Barcelona, va reunir més de 300 professionals del sector. 

El dolor centra bona part de l’activitat dels professionals de l’àmbit sanitari, tal i com va assegurar en l’inici de la seva ponència el doctor Jordi Montero, que va urgir sobre la necessitat de tenir algunes idees clares sobre el propi concepte del dolor en el segle XXI. ‘Estem en un canvi d’era. No ens adonem dels canvis tan profunds que s’estan produint perquè els estem vivint’, va llançar el ponent. Va destacar com a grans transformacions l’aparició de la dona en el centre del món social, científic i professional i els grans avenços tecnològics en camps com la comunicació o la capacitat per moure’ns.

Així mateix, va assenyalar els avenços en la neurociència, amb l’aparició de la ressonància magnètica funcional, que permet veure com funciona el cervell i observar l’àrea relacionada amb el dolor, i en la neurobiologia bàsica, donat que ara és possible entendre el funcionament de les xarxes neuronals, que depèn de l’excitabilitat de les dendrites. ‘Quan repetim molt una cosa, l’excitabilitat augmenta, i això és la memòria’, va explicar Montero, que també va exposar com mitjançant l’aprenentatge es construeix el nostre cervell.

El ponent va assegurar que es pot començar a parlar amb propietat de la memòria de dolor, de com el cervell pot facilitar els sistemes que signifiquen dolor. ‘Estudiar els ritmes que hi ha dintre del cervell ens permet conèixer el llenguatge del sistema nerviós i podrem parlar-li directament’, va afirmar. Va explicar també com ‘entrem una era en què sabem que la cultura és biologia, que la cultura ens ha construït cervell’. Amb les nostres neurones mirall, va descriure, repetim el que veiem i escoltem i, llavors, és quan ho podem entendre. Així, entenem perquè imitem i, a base de repetir, fem la memòria.

Repensar les emocions al segle XXI

Després de mostrar les àrees del cervell relacionades amb les emocions, el doctor Montero va afirmar que és difícil definir-les, perquè la nostra cultura ens ha portat cap a una concepció d’aquestes que podríem qualificar de ‘monoteista’, confonent-les amb els pecats. Va assenyalar la importància d’aquestes i la necessitat de definir-les en el segle XXI. A partir d’aquí, el ponent va començar a parlar del que s’entén per dolor, posant èmfasi en el fet que ‘no cal que hi hagi dany perquè hi hagi dolor’, només cal que la nostra consciència l’imagini.

La majoria de les vegades, va explicar Montero, el dolor és agut, perquè actua com un sistema de defensa que ens avisa que hi ha un dany, i això és perfectament conegut per la neurociència clàssica. Els problemes, va assegurar, sorgeixen amb el dolor crònic, que pot durar anys i en què no hi ha evidència del dany. ‘De vegades, sensacions molt poc intenses poden ser seleccionades i amplificades de manera que se sentin d’una forma tremenda’, va advertir, tot afegint que ‘una nociocepció molt intensa pot facilitar un mal funcionament d’aquest sistema, fer que aprengui malament, de manera que aquesta sensació de dany continua sent imaginada i esdevé dolor crònic’.

Respecte pel pacient

El doctor va subratllar que fa poc que se sap que determinades zones límbiques juguen molt amb aquesta situació i que les persones que tenen hiperactivitat en aquestes zones generen amb més facilitat memòria de dolor. ‘Algunes persones es queden amb tots els dolors que passen’, va assegurar. Es tracta, segons ell, de persones que van constantment al metge, es fan un munt de proves i no els troben res, i representen un cinc per cent de la població. Va recordar que a cada especialitat hi ha dolors crònics, tot i que el 40 per cent són relatius a la pelvis, i que no tenen cura, però no maten i no deixen dormir, perquè mentre dormim no hi ha consciència. També va explicar que quan es té ansietat es pateix més dolor crònic i que algunes persones el generen després d’una experiència emocional desagradable. De vegades el dolor crònic apareix en persones que són inestables perquè han tingut models emocionalment dolents.

Malgrat el dolor crònic no respongui a un dany real, el doctor va ser taxatiu en relació a l’atenció que mereix el pacient, perquè el seu dolor és real: ‘ell s’està queixant del que nota i mereix el nostre màxim respecte’. Va assenyalar la necessitat de donar alguna solució a aquests dolors crònics, i per això cal entendre com funcionen. ‘El pacient té raó, li hem de fer cas, conèixer la seva història i acompanyar-lo’, va assenyalar. Un primer pas, va dir, és que entengui el que li passa. Així mateix, va afirmar que, després de descartar cap malaltia de base, cal aturar els tractaments innecessaris que solen portar, perquè el problema cognitiu no s’està tractant. ‘Els medicaments, en general, són poc útils i els analgèsics, en concret, no ho són gens’, va afirmar. Per això, va afirmar, s’han de fer servir mètodes com cuidar les seves emocions i aplicar-li tècniques d’estimulació, com la magnètica transcranial que, segons va assegurar, tindran un gran recorregut al segle XXI. Va recordar als assistents que el moviment és analgèsic i per això les persones amb dolor crònic s’han de moure, ja sigui d’una forma activa, passiva o imaginada, mitjançant, per exemple, la realitat virtual.

El sofriment en la gent gran protagonitza una exitosa Jornada Sociosanitària de la Fundació Mutuam Conviure

Públic assistent a la Jornada Sociosanitària

Gairebé 300 persones van assistir dimecres 15 de novembre a la 12a Jornada Sociosanitària organitzada per la Fundació Mutuam Conviure, consolidant aquesta trobada de professionals de l’àmbit sanitari i social. L’acte, que va tenir lloc al Col·legi de Metges de Barcelona, va centrar-se en aquesta ocasió en el patiment físic i psíquic en la gent gran, amb dues ponències i una taula rodona amb un enfocament transversal, i va servir també per al lliurament dels Premis de Recerca de l’entitat.

Un autoretrat de la pintora Frida Khalo, en què aquesta apareix amb la columna vertebral trencada, va ser escollida com a imatge d’aquesta edició de la Jornada Sociosanitària. L’extraordinari dolor que va acompanyar tota la vida l’artista i que l’obra reflecteix va motivar aquesta decisió, tal i com va explicar Josep Ballester, director de l’Àrea Sanitària de Grup Mutuam, en la benvinguda a l’acte. Tot seguit, el neurofisiòleg de l’Hospital de Bellvitge, el doctor Jordi Montero, va impartir una ponència titulada ‘Fisiopatologia del Dolor Crònic’ en què va assenyalar la importància que tots els metges s’interessin per la neurociència, ja que “estudiar el ritme del cervell ens permet conèixer el llenguatge del sistema nerviós”. En relació al dolor crònic, va explicar que aquest no té perquè respondre a un dany present, sinó que pot ser el record d’un dolor intens que es va patir molt de temps enrere. Tanmateix, va defensar la veracitat d’aquest dolor i el respecte pel que sent el pacient, a qui s’ha d’ajudar tenint cura de les emocions i evitant un excés de medicalització.

Menys fàrmacs i més moviment

La segona ponència de la jornada la va impartir el doctor Jordi Carbonell, cap emèrit del Servei de Reumatologia del Parc de Salut Mar, que va abordar el ‘Tractament multidisciplinari del dolor’ a partir de dos casos concrets i ben propers però que exemplificaven perfectament una situació generalitzada, la de persones grans que pateixen dolors diversos, que prenen una gran quantitat de medicaments i que tenen una mobilitat i una autonomia limitada. El ponent va posar de manifest la dificultat per fer efectiu el tractament multidisciplinari a causa de la poca coordinació entre els diferents professionals sanitaris. Per tractar el dolor crònic, va assenyalar la diversitat d’opcions terapèutiques disponibles més enllà dels fàrmacs, com els tractaments físics, els ajuts tècnics, l’exercici o qualsevol altra eina que aporti benestar mental. Carbonell es va mostrar molt crític amb el que considera un ús excessiu dels medicaments amb aquest tipus de pacients i va subratllar la necessitat de racionalitzar la prescripció: “Jo no afegeixo un fàrmac sense retirar abans el que ha resultat ineficaç”.

Guanyadors Premis recerca 2017
Guanyadors Premis recerca 2017

Després de les dues ponències, es va celebrar el lliurament dels Premis de Recerca en Geriatria i Gerontologia clínica de la Fundació Mutuam Conviure corresponents a la seva 17a edició i dotats amb 6.000€ per a cada proposta guanyadora. En la categoria de professionals de tot Catalunya, el projecte escollit va ser ‘Atenció Geriàtrica Integral en un Servei d’Urgències Hospitalari. Repercussió sobre la salut dels pacients i la gestió de fluxos després de la implantació a Urgències i la Unitat d’Estada Curta’, d’un equip d’investigadors de l’Institut de Recerca de l’Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. En la de professionals del Grup Mutuam, ho va ser ‘Prevalença de malaltia tromboembòlica venosa en malalts oncològics en situació de final de vida, atesos per equips d’atenció domiciliària PADES de Mutuam’, de l’equip PADES Sants. El jurat va voler lliurar, a més, un accèssit extraordinari, dotat amb 3.000€, el projecte ‘La multimorbiditat en pacients crònics aguditzats: patrons existents i la seva relació amb la prescripció potencialment inadequada’ de professionals de la Corporació Sanitària Parc Taulí, del Parc Sanitari Salut Mar i del Consorci Hospitalari de Vic.

Perspectives complementàries

La segona part de la jornada va tenir com a protagonista una taula rodona en què professionals de perfils diversos van construir una mirada transversal del sofriment físic i psíquic. El metge no pot desentendre’s de “l’ànima” dels seus pacients, dels aspectes psicològics del seu patiment, va llançar el doctor Montero, que tornava a intervenir en la trobada. El neurofisiòleg reclamava la necessitat de deixar anar i atendre les emocions, tot assenyalant les dificultats per expressar-les per part dels homes d’una certa edat. Per la seva banda, la doctora Montserrat Bernabeu, metgessa especialista en medicina física i rehabilitació de l’Institut Guttmann, va parlar de l’ictus i els traumatismes cranioencefàlics a causa de l’alt grau d’incapacitat que generen. En tots dos casos, va considerar imprescindible no deixar de banda els problemes conductuals i cognitius que se’n deriven i va apuntar a l’aïllament social com una de les principals fonts de patiment per als pacients i les seves famílies a llarg termini.

Taula rodona 'Mirada transversal del sofriment psíquic i físic'
Taula rodona ‘Mirada transversal del sofriment psíquic i físic’

El doctor Rogeli Armengol, psiquiatre i psicoterapeuta, va arrencar la seva intervenció afirmant que “la majoria dels dolors són inútils”, que “la naturalesa no és sàvia, sinó que és el que és” i que el metge ha fe fer el possible per evitar-los. Va parlar també dels dolors associats a la consciència moral i, en aquest sentit, va afirmar que “si la naturalesa ens hagués dotat de més sentiment de culpa, la convivència entre persones seria millor”. Va tancar la taula rodona la doctora Dolors Quera, geriatre i coordinadora mèdica de l’Hospital Sociosanitari Mutuam Güell, que va voler subratllar el caràcter personal i subjectiu del sofriment: “el dolor és el que el pacient diu que té, no el que el metge diu que té”. Va assenyalar també que moltes persones grans el veuen com un fenomen normal, associat a l’envelliment, i que cal saber-los escoltar i oferir-los suport psicosocial abans de fer-los el tractament, que no es pot basar únicament en fàrmacs.

Els doctors Miquel Vilardell, president de la Fundació Mutuam Conviure, i Jaume Padrós, president del Col·legi Oficial de Metges, van ser els responsables de cloure l’acte. Vilardell, després de recordar que formació i recerca són els principals objectius de l’entitat que presideix, va afirmar que “cal obrir noves línies d’investigació per tal d’aconseguir més evidència científica”. Padrós va fer referència a l’èxit d’assistència aconseguit, no només en la present edició, sinó tots els anys, per la Jornada Sociosanitària.

 

Posem a la vostra disposició els vídeos i les ponències dels professionals que van intervenir a la jornada:

” Fisiopatologia del dolor crònic” +  Presentació ponència – Dr. Jordi Montero

” Tractament multidisciplinari del dolor” +  Presentació ponència Dr. Jordi Carbonell

“Sofriment físic i psíquic en el dany cerebral adquirit” +  Presentació ponència Dra. Montserrat Carbonell 

” Dolor mental: una mirada mèdica i antropològica del dolor”  – Dr. Rogeli Armengol

” Maneig del dolor en pacients ingressats en un Hospital Sociosanitari” +  Presentació ponència Dra. Dolors Quera

Jordi Carbonell: “La fibromiàlgia ha acabat convertint-se en un calaix de sastre on es fiquen malalts amb un perfil clínic similar”

Per cada home que pateix fibromiàlgia, hi ha vint-i-cinc dones afectades. Amb aquesta impactant dada, començava el Doctor Jordi Carbonell, cap del Servei Emèrit de Reumatologia del Parc Salut Mar, la conferència que va impartir el 17 de gener a la Sala d’Actes de Mutuam, en el marc del 26è Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontologia Clínica i Cures Pal·liatives. L’especialista en fibromiàlgia va aclarir que això s’explica en part perquè la sensibilitat al dolor és més alta en dones que en homes i va afirmar que existeix una estretíssima relació entre l’elasticitat i aquesta malaltia.

Carbonell va fer un repàs de les aportacions més destacades en la recerca mèdica sobre aquesta malaltia, a l’entorn de la qual encara resten molts interrogants per resoldre. El doctor va recordar com es va començar a detectar l’existència d’uns pacients que es queixaven de dolor, als quals no se’ls trobava cap malaltia, i que presentaven uns trets de personalitat específics compartits, com el fet de patir molta ansietat. Així és com es va començar a identificar el síndrome psicogen de l’aparell locomotor, que va vincular l’aparició del dolor amb trastorns de l’esfera psicològica, com l’angoixa crònica.

Més endavant, va explicar Carbonell, es va descobrir també que moltes d’aquelles persones que sentien dolor generalitzat i a les quals no trobaven res tenien importants trastorns del son. L’any 73, es va utilitzar per primer cop el nom de ‘fibromiàlgia’ per al que fins aquell moment s’havia considerat reumatisme muscular o reumatisme psicogen. Poc a poc, va relatar el doctor, es van anar adonant que els malalts de fibromiàlgia tenien altres símptomes a part del dolor: dormien malament, tenien migranyes, colon o bufeta irritable, etc. Carbonell va reconèixer que, a molts d’aquests problemes, als metges els costa molt trobar-los substrat orgànic. “El sistema nerviós central estaria irritat, sensibilitzat, i enviaria senyals que provocarien aquests símptomes”, va apuntar.

D’altra banda, el ponent va afirmar que s’ha demostrat, i s’ha arribat a vincular genèticament, que les persones laxes tenen una prevalença d’ansietat molt més alta que la població general i que la gent laxa que és ansiosa té molt més dolor. Va afegir que la prevalença de la fibromiàlgia en el grup d’edat d’entre 30 i 50 anys és del 10 – 15 per cent, però en el mateix grup d’edat amb persones laxes se situa per sobre del 30 per cent. El doctor va explicar que la hipermobilitat de les articulacions fa que es traumatitzin sovint i això provoca el dolor. La immensa majoria dels problemes de salut provocats per aquesta, però, passen desapercebuts, va afegir. La prevalença de la hipermobilitat articular aïllada afecta al voltant del 10 per cent de la població i és molt més freqüent en les dones, segons Carbonell.

Com es diagnostica la fibromiàlgia?

Tradicionalment, tal i com va exposar el ponent, s’han fet servir tres criteris bàsics per identificar la fibromiàlgia: tenir dolor crònic generalitzat (dolor als 4 quadrants de l’organisme durant més de tres mesos), patir al.lodínia (dolor fruit d’una estimulació que habitualment no és dolorosa)i que no hi hagi cap altra malaltia que ho pugui explicar. Aquest últims anys, en canvi, s’estan aplicant un nou set de criteris. S’elimina l’al.lodínia i s’hi afegeixen tres símptomes molt freqüents: la fatiga, els trastorns de concentració i memòria i el trastorn de la son. A més, s’ha identificat un altre grup de més de 20 símptomes prevalents en pacients amb fibromiàlgia. “En general, el que li passa al pacient amb fibromiàlgia és que el metge l’odia, perquè sempre es queixa d’una cosa nova”, va bromejar el doctor.

Pel que fa als instruments que es fan servir actualment en les unitats especialitzades per diagnosticar-la, Carbonell va explicar que es comença amb una “entrevista convencional, però molt curosa, perquè surtin totes aquelles coses que normalment no es pregunten”. Després, se’ls fa un perfil biològic, proves d’imatge de les zones més simptomàtiques i se’l passa un qüestionari per saber com afecta la fibromiàlgia a la qualitat de vida del pacient. “Com més multimedicat, pitjor diagnòstic”, va assegurar el ponent. També se’ls passen escales de depressió i ansietat i se’ls pregunta sobre qüestions que no són habituals, com els intents de suïcidi o el consum de drogues.

“Hi ha un altre símptoma molt habitual i es que són hipersensibles, però no només al dolor, en alguns casos, també al soroll, la llum i les substàncies químiques”, va revelar Carbonell. També va explicar que el símptoma de fatiga crònica és el que es produeix quan una persona passa de trobar-se bé a estar cansada, d’un dia per l’altre, generant-se una interferència severa en la seva rutina diària. “Tots els malalts de fibromiàlgia tenen fatiga i tots els malalts amb fatiga crònica tenen dolor; estem parlant de dos extrems del mateix”, va assegurar el doctor.

Dolors cos

Carbonell va explicar que ‘fibro fog’ (boira fibromiàlgica o boira del cervell associada a la fibromiàlgia) és el nom específic amb què es coneixen els trastorns cognitius que pateixen els malalts de fibromiàlgia i va posar exemples d’alguns problemes derivats dels dèficits d’atenció i concentració, com el terror a conduir o la por a tenir Alzheimer.

El doctor va alertar que una de les dificultats per diagnosticar la fibromiàlgia és la manca de marcadors. “Trobem epifenòmens del trastorn central del sistema nerviós que van alterant-ho tot una mica”, va afegir. Derivat d’això, la fibromiàlgia ha acabat convertint-se en un calaix de sastre on es fiquen malalts amb un perfil clínic idèntic o molt similar, però en realitat a aquest perfil clínic, s’hi pot arribar de maneres molt diferents, segons Carbonell. “Probablement, quan sapiguem més de fibromiàlgia, en traurem coses que anomenarem de maneres diferents”, va concloure.

Tractament pal·liatiu

El doctor va assegurar que diverses modalitats d’exercici físic milloren la qualitat de vida del pacient amb fibromiàlgia: tai-txi, exercicis amb aigua, estiraments, etc. A això, hi va afegir la psicoteràpia cognitiva, i va exposar alguns perfils de personalitat freqüents, com les persones molt inclinades a la neteja i l’ordre o les que tenen molts complexes de culpa.

Respecte a la medicació, Carbonell va recordar que a Europa no hi ha cap fàrmac indicat per a la fibromiàlgia, mentre que a Estats Unit, n’hi ha tres: dos antidepressius i un inhibidor de la convulsió nerviosa medul·lar. En els casos de pacients amb una fibromiàlgia molt lleugera, amb un any o any i mig d’evolució, i capaços de fer exercici físic regular, el ponent va explicar que els recepta amitriptilina a 10 – 25 mg i Paracetamol o tramadol en dosis petites. En canvi, va afirmar que, en principi, els antinflamatoris són poc útils. Si el cas és més avançat, però, va explicar que els recepta duloxetina o pregabalina. Carbonell va afirmar, tanmateix, que la feina dels metges especialistes és treure fàrmacs, no posar-ne, ja que els malalts que els arriben en general porten molt temps d’evolució i estan multimedicats. El doctor tancava la ponència compartint amb els assistents la seva inquietud: ‘sovint em pregunto si estem davant de la patologia física de la infelicitat’.