Residències gent gran. Serveis sanitaris i d'atenció a la dependència

Incontinència urinària i fecal en l’àmbit residencial

Taula rodona Jornada EAR

La infermera de l’EAR de Barcelona Alícia Duarte va fer una intervenció sobre incontinència urinària i fecal en una taula rodona dedicada a diverses síndromes geriàtriques en el marc de la 2a Jornada d’Equips d’Atenció Residencial. Organitzat per Grup Mutuam, aquest acte que va tenir lloc al Palau Macaya, té com a objectiu compartir coneixements i bones pràctiques entre professionals del sector.

La incontinència és avui una de les grans síndromes geriàtriques, amb una prevalença en persones institucionalitzades del 70 per cent. Les dones en pateixen més freqüentment que els homes, perquè tenen una esperança de vida més llarga, però també perquè pateixen més tensions físiques al llarg de la vida i a causa de la disminució d’estrògens durant la menopausa. Cal diferenciar entre incontinència urinària, que és la pèrdua involuntària d’orina de la uretra, i la incontinència fecal, que és la incapacitat de retenir el contingut intestinal, sigui de la consistència que sigui.

Aquesta síndrome té un impacte negatiu important en la persona, amb un deteriorament de l’estat funcional i de la seva qualitat de vida.  L’origen és multicausal -la polifarmàcia, el deteriorament de la bufeta per l’envelliment, les pluripatologies, les malalties neurològiques, etc.- i es requereix un diagnòstic per part dels professionals per fer-ne un maneig adequat. Val la pena assenyalar que la incontinència suposa, a nivell estatal, una despesa de 42 milions l’any al sistema sanitari.

Repercussions múltiples a diferents nivells

L’impacte de la incontinència té diverses vessants i pot manifestar-se de formes diferents segons la persona. En general, provoca una disminució de l’autoestima que pot derivar en una depressió. També genera en qui la pateix un sentiment de vergonya que pot acabar provocant el seu aïllament social. La repercussió més important són, però, les caigudes que el pacient pot patir quan vol anar ràpid al lavabo, sobretot de nit. D’altra banda, també hi ha les infeccions d’orina per una higiene deficitària i les lesions de pell, que poden convertir-se en nafres. A més a més, cal tenir en compte que la incontinència provoca un augment de la despesa econòmica, tant directa com indirecta. Els factors de risc són, entre d’altres, la immobilitat, el sexe, l’edat, la institucionalització, les infeccions d’orina, la polimedicació, el deteriorament funcional i cognitiu, les demències, les impactacions fecals, les neoplàsies vesicals o les barreres arquitectòniques.

Tant en la incontinència d’orina o com en la de femtes, podem distingir entre aguda o reversible, quan no supera la durada de quatres setmanes, i crònica, quan dura més. En el cas de la urinària, ens trobem amb la incontinència d’urgència, més freqüent en homes, que produeix una sensació molt intensa de necessitat d’orinar a causa d’unes contraccions involuntàries de la bufeta; la d’esforç, més habitual en les dones, en què la pèrdua està associada a qualsevol activitat física que impliqui un augment de la pressió intraabdominal i està causada per la debilitat del sòl pelvià, entre d’altres; la de vessament, que s’origina quan la bufeta està flàccida i és incapaç de fer una contracció complerta per buidar-se o per obstrucció en els homes; i la funcional, que es produeix perquè la persona és incapaç d’anar sola al lavabo. Per última, la incontinència mixta seria la combinació de la d’urgència i la d’esforç. Pel que fa a la incontinència fecal, ens trobem amb la passiva, on hi ha pèrdua de femta sense sensació de defecació; la d’urgència, que segueix el mateix mecanisme que la urinària; i la postdefecació, en què tampoc hi ha sensació de defecació.

La síndrome en pacients institucionalitzats

Quan una persona gran ingressa en una residència se li ha de preguntar si té una incontinència i, en cas que digui que sí, cal esbrinar des de quan la pateix per establir si és crònica o aguda. En cas que sigui crònica, amb tota la informació clínica de què disposem, l’equip ha de fer una valoració de la incontinència amb l’objectiu de definir de quin tipus es tracta i quina resposta cal donar-hi. Quan es tracta d’una incontinència urinària d’urgència, s’ha d’apostar per un tractament farmacològic amb anticolinèrgics i l’ús d’una tècnica de modificació de la conducta. Mitjançant aquesta, es programen les miccions cada dues hores i es va allargant al temps a mesura que les fuites són menys freqüents. Si l’estat cognitiu del pacient ho permet, conjuntament amb el fisioterapeuta, es pot establir un programa d’exercicis per millorar la musculatura del sòl pelvià.

En la incontinència d’esforç, s’ha de valorar una intervenció quirúrgica, però tenint en compte la comorbilitat dels pacients de les residències, en la majoria dels casos no és viable. Llavors se’ls pot aplicar també la tècnica de modificació de la conducta i valorar tractament farmacològic amb blocadors alfaadrenèrgics. Cal anar amb compte perquè aquests poden augmentar la desorientació. Pel que fa a la incontinència de vessament, en el cas dels homes cal que els vegi un uròleg, doncs la causa es per patologies de pròstata  i la majoria poden acabar amb sonda vesical permanent. Amb el pacient que té incontinència funcional, hem d’actuar a nivell social: que el cuidador el porti al lavabo, suprimir barreres arquitectòniques, etc.

En el cas dels pacients amb incontinència fecal institucionalitzats, l’objectiu ha de ser aconseguir un ritme deposicional diari. Està comprovat que subministrant al pacient un laxant oral a la nit i un de rectal al matí i posant-lo al bany durant 20 minuts s’assoleix amb el temps aquest ritme diari i s’evita que el pacient tingui fuites durant el dia. En qualsevol cas, quan no podem reeducar el pacient, hem de fer un tractament pal·liatiu de la incontinència. És necessària, llavors, una adequació individualitzada dels sistemes de continència (absorbents anatòmics i elàstics, col·lectors i ampolles urinàries) tenint en compte la talla del pacient, el volum de les pèrdues o la seva mobilitat. A més de tot això, és molt important tenir en compte la comoditat del pacient, considerant la tolerància i la discreció.

Cal subratllar que és imprescindible fer un bon diagnòstic i que, per a això, hem de fer servir escales d’incontinència. És necessari comprovar la freqüència de les fuites i si són petites, mitjanes o grans. Així mateix, hem de conèixer el deteriorament cognitiu i funcional del pacient i, en aquest sentit, també necessitarem passar escales. El més important és, però, el suport del cuidador, que ha d’estar ben format. En aquests sentit, val la pena recordar que els EAR organitzen tallers sobre incontinència per a tots els professionals que ho necessitin.

 

Alícia Duarte

Infermera de l’EAR Barcelona

Grup Mutuam

La incontinència urinària té un impacte específic en la població gran i requereix d’un abordatge diferenciat

Incontinència urinària al Curs de Fromació Mèdica Continuada

La incontinència urinària masculina va centrar la xerrada que el doctor Pere Arañó, cap de la Unitat d’Urologia Funcional del Gabinet d’Urodinàmia de la Fundació Puigvert, va impartir en la 28a edició del Curs de Formació Mèdica Continuada. Aquestes sessions són organitzades per la Fundació Mutuam Conviure d’acord amb el seu compromís per actualitzar els coneixements dels professionals de diferents disciplines mèdiques com a millor camí per assolir l’excel·lència en la qualitat assistencial.

La població anciana és el grup social en què la incontinència urinària és més freqüent. Per tant, tenint en compte l’evolució demogràfica de les societats avançades, ens trobem davant d’un augment continuat del nombre de casos que causarà, al seu torn, un impacte creixent en els sistemes de salut. Cal tenir en compte, a més, que aquest síndrome té unes conseqüències específiques en les persones grans, com un major nombre de complicacions mèdiques o el fet que pugui esdevenir per a elles una barrera d’entrada en algunes residències. Així mateix, com que en la majoria dels casos es tracta d’una incontinència d’urgència, les presses per evitar l’escapament provoquen molt sovint caigudes. Hi ha també un impacte ambiental i social, ja que esdevé una agressió molt important a la seva autoestima. De vegades, fins i tot, ho consideren el signe d’un deteriorament irreversible i terminal. La freqüència amb què han d’orinar fa que gairebé no surtin de casa i, si ho fan, que sigui per a trajectes molt curts o molt condicionats per la disponibilitat de banys. Quan fan servir absorbents, en canvi, el que tenen és por de fer olor o que la gent se n’adoni que en porten.

Els homes també en pateixen

La major prevalença de la incontinència urinària entre les dones, que d’acord amb alguns estudis pot doblar la dels homes, ha fet que es parli força menys de la incontinència masculina, tot i la seva elevada incidència. Com a causes d’aquesta, cal assenyalar principalment la cirurgia del càncer de pròstata, la diabetis, alguns fàrmacs (els anticolinèrgics, per exemple) i diversos canvis relacionats amb l’edat, com les malalties neurològiques que disminueixen l’estat de consciència (l’Alzheimer, per exemple), el deteriorament de la bufeta o l’alteració del sistema immunològic unida a una higiene deficient.  A banda d’això, hi ha comorbiditats relacionades amb l’edat que poden contribuir a la incontinència. Per tant, per fer-ne una valoració, cal identificar tots els factors potencialment implicats, buscant la col·laboració de metges de capçalera, geriatres, infermers, cuidadors, cirurgians, etc.

El maneig de la incontinència urinària en ancians és diferent al dels adults sans. Cal tenir en compte a l’hora d’abordar-la múltiples factors, com els psicològics, sociològics i econòmics, l’esperança de vida, les comorbiditats i el grau de dependència de la persona, així com els fàrmacs que ja pren, o la relació cost-benefici del possible tractament.  Pel que fa a la incontinència d’urgència, és possible tractar-la amb fàrmacs anticolinèrgics, però s’han de tenir presents els possibles efectes adversos o interaccions amb altres medicaments, un fenomen especialment rellevant quan parlem de gent gran, que sol estar multimedicada.  Alguns d’aquest fàrmacs, per exemple, poden augmentar la desorientació de la persona i disminueixen el control del cervell sobre la bufeta.

Nous tractaments i mesures conservadores

Més enllà dels tractaments farmacològics, es poden aplicar altres mesures als pacients grans amb incontinència, com l’ús dels absorbents, la micció pautada – per tal que aprengui a orinar abans que aparegui la urgència – o la revisió de la medicació que prenen per a altres problemes (per exemple, els fàrmacs per tractar la hipertensió poden ser diürètics). També és important controlar la ingesta líquida quotidiana. Així, en casos d’incontinència a la nit, caldria que el pacient prengués el mínim de líquid possible a partir del migdia. D’altra banda, les intervencions quirúrgiques solen ser una bona solució en els casos d’incontinència derivats de la cirurgia prostàtica, però s’ha de tenir en compte que hi ha malalts que no estan en condicions de suportar-les. Per al tractament de la incontinència d’urgència, els darrers anys s’està servir de forma eficaç el Botox. S’apliquen una vintena d’injeccions a la bufeta i funciona durant uns 6-9 mesos. Passat aquest temps, s’ha de repetir el tractament.

Els metges de capçalera, que són els que acostumen a trobar-se primer amb aquests tipus de malalts, haurien d’estar pendents d’alguns senyals d’alarma. Això els permetria derivar-los als especialistes, ja que darrera la incontinència hi poden haver altres problemes de salut greus, com la insuficiència renal o, en el cas de les dones, l’aparició de prolapses. Davant d’aquest problema que cada cop afectarà una part més important de la població, cal, doncs, un treball conjunt dels diferents professionals que tracten les persones grans i una mentalitat que no assumeixi com a irreversible la incontinència ni accepti el deteriorament de la qualitat de vida a què l’associem.