Residències gent gran. Serveis sanitaris i d'atenció a la dependència

Un projecte en què han participat diversos dispositius de Mutuam, guanyador dels Premis + Futur de l’UCH

Premis + Futur

Un projecte de l’Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, en què han participat, entre altres dispositius sanitaris,  l’Hospital Sociosanitari Mutuam Güell i els equips PADES i EAR de Mutuam, va ser escollit pel jurat com a guanyador del Premis 2019 +FUTUR, organitzats per la Unió Catalana d’Hospitals. El lliurament dels guardons es va fer en el marc de la II Jornada Projecte + Futur que, sota el lema ‘Ens movem x les persones’, es va celebrar dijous 20 de juny a l’Auditori Caixa Fòrum de Barcelona.

El projecte guanyador respon a la necessitat creixent d’atendre als serveis d’urgències hospitalàries pacients amb altes necessitats assistencials. Tal i com s’explica en el vídeo de presentació (veieu a sota), la directora d’aquest servei a l’Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, per donar resposta a aquests pacients crònics complexos amb alta morbiditat, però també amb altes necessitats funcionals i socials, s’ha impulsat un nou model col·laboratiu en xarxa. Aquest ha implicat un canvi organitzatiu en forma de geriatrització del servei d’urgències, que ara és capaç de fer Avaluació Geriàtrica Integral i decidir quin és el millor destí per a cada pacient, però també una agudització de la resta de proveïdors amb qui es comparteix l’atenció en cada territori, entre ells, l’Hospital Sociosanitari Mutuam Güell, els Equips d’Atenció Residencial (EAR) i PADES de Grup Mutuam.

El premi del públic va ser per al projecte Transiciona, presentat pel Parc Sanitari Pere Virgili, un programa d’atenció al pacient que l’ajuda en la preparació i transició a la tornada domicili. Entre les cinc experiències nominades, n’hi havia una dels EPAC de l’Hospital Sociosanitari Mutuam Girona, un programa d’atenció psicològica als malalts crònics, els seus familiars i cuidadors. La Jornada va comptar amb la participació, entre d’altres, de Xavier Verdaguer, director d’Imagine, a Silicon Valley, Josep Fusté, director tècnic del projecte +Futur, Adrià Comella, director del CatSalut, i Meritxell Budó, consellera de la Presidència de la Generalitat.

 

La 3a Jornada dels EAR servirà de celebració dels seus 10 anys de trajectòria

Jornada EAR

Grup Mutuam celebra el proper 5 de juny la Jornada dels Equips d’Atenció Residencial, que en aquesta 3a edició commemorarà el 10è aniversari de la creació d’aquests dispositius especialitzats en geriatria que donen suport a l’Atenció Primària en les residències. L’acte tindrà lloc a l’Auditori Centre Caixa Fòrum, a Barcelona, i les inscripcions gratuïtes per assistir-hi com a públic ja són obertes a www.mutuam.cat

El director de CatSalut, Adrià Comella, inaugurarà l’acte junt amb el director general de Grup Mutuam, Francesc Brosa i, tot seguit, hi haurà una conferència del periodista Antoni Bassas. Abans de les intervencions dels especialistes, es projectarà un vídeo que recull la trajectòria i evolució dels EAR des del seu naixement fins a dia d’avui. La taula de debat, moderada per Marta Chandre, subdirectora del CatSalut, i sota el títol ‘Mil i una maneres d’abordar la complexitat. Cada situació, una solució”, comptarà amb les aportacions de cinc ponents procedents de diferents recursos i serveis del sistema sanitari i social català.

Per a més informació, es pot consultar el programa de la Jornada.

Els EAR de Mutuam, referents en innovació i bones pràctiques segons l’ACT@SCale

EAR a Vitòria

La tasca dels Equips d’Atenció Residencial de Mutuam en la implementació d’un pla de decisió anticipada ha estat un dels 15 programes que l’estudi europeu ACT@Scale ha considerat com a models de referència per implementar processos i metodologies d’atenció integrada i de teleassistència. L’informe final d’aquest projecte, en el marc del programa Horitzó 2020, “Experiences on Scaling Care Coordination and Telehealth Best Pratices” descriu i analitza un total de 15 iniciatives europees seleccionades per la seva capacitat d’innovació.

Entre les 15 experiències que han format part de de l’estudi, que ha tingut una durada de tres anys, n’hi ha 5 de Catalunya. A part de la dels EAR de Mutuam, de la qual s’ha destacat la capacitat per respectar les voluntats dels pacients en procés de final de vida, es recullen les del Programa d’atenció al pacient crònic de Badalona Serveis Assistencials, el programa d’atenció integrada en pacients fràgils del Parc Sanitari Pere Virgili i els programes sobre Prehabilitació de l’activitat física per a candidats d’alt risc en cirurgia major i el del pacient crònic complex de l’Hospital Clínic de Barcelona.

L’Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya del Departament de Salut ha estat qui ha coordinat aquests programes i ha liderat el grup de treball sobre els actors clau en gestió del canvi dels processos. La publicació dels resultats de l’estudi ACT@Scale ofereix un marc de referència per facilitar la transferència de coneixement per facilitar la tasca d’implementar nous programes de telemonitoratge i teleasssistència en atenció integrada a altres regions.

La directora dels EAR participa en una jornada sobre aliances en el sector assistencial

Rosa Planesas en Jornada

Rosa Planesas, directora tècnica dels EAR del Grup Mutuam, va participar el passat 26 d’octubre en la taula rodona “Les aliances estratègiques com a element clau en la continuïtat assistencial” amb la ponència ‘EAR: Equips d’Atenció Residencial vers la continuïtat assistencial’. L’espai de debat formava part de la XIV Jornada de Salut, organitzada per l’Hospital General de Granollers a la Sala Francesc Tarafa de la ciutat sota el títol de “Les Aliances estratègiques de salut en el Vallès Oriental”.

L’evolució dels EAR protagonitza una sessió clínica impartida per Rosa Planesas

Sessió clínica sobre els EAR

La directora tècnica dels Equips d’Atenció Residencial de Grup Mutuam, Rosa Planesas, va ser l’encarregada d’impartir la darrera sessió clínica organitzada per l’entitat, que va tenir lloc a la sala polivalent del seu centre al carrer Ausiàs Marc el passat 3 d’octubre. Sota el títol “L’evolució del model d’atenció de l’EAR. Més enllà de l’atenció a la urgència”, la ponent va exposar els objectius d’aquests dispositius des que es van posar en marxa, al 2009, els serveis que ofereixen, les tipologies de pacient que atenen i diversos indicadors d’activitat. Planesas va concloure, entre d’altres, que els EAR de Mutuam són un dispositiu d’alta resolució d’incidències i que la gran activitat que porten a terme durant els caps de setmana i festius demostra la seva eficàcia resolent casos quan no hi ha presència de l’equip sanitari de la pròpia residència.

Les sessions clíniques són xerrades d’una hora protagonitzades per especialistes i obertes a tots els professionals de Grup Mutuam en què s’aborden diferents temàtiques de l’àmbit sociosanitari. D’acord amb els objectius de l’entitat, permeten compartir coneixements i experiències i, per tant, contribueixen a actualitzar la formació dels professionals i a millorar la qualitat assistencial.

Detecció i maneig de la disfàgia en les residències

Esteve Sanchez a Jornada EAR

En el marc de la 2a Jornada d’Equips d’Atenció Residencial organitzada per Grup Mutuam, dedicada enguany a les principals síndromes geriàtriques, hi va intervenir l’infermer de l’EAR del Vallès Oriental Esteve Sánchez. El ponent, Màster en infermeria geriàtrica i gerontològica per la UAB, va abordar la qüestió de la disfàgia.

Fa uns anys que hospitals i atenció primària estan donant més importància a la detecció i tractament de la disfàgia donada la constatació del seu impacte en la morbimortalitat dels pacients que la pateixen. S’estan fent estudis, protocols guies clíniques, etc. Sorprèn que, fins al 2015, quan la Societat Europea de Desordres de Deglució i la Societat Europea de Medicina Geriàtrica van fer un manifest en aquest sentit, pràcticament enlloc es considerés una síndrome geriàtrica.

Per començar, cal recordar que la disfàgia no és una malaltia, sinó una síndrome conseqüència d’altres malalties. Consisteix en la dificultat del pas del bolus alimentari des de la boca fins a l’estómac. Aquest fet pot provocar, d’una banda, dificultats en l’eficàcia de la pròpia alimentació, amb risc de malnutrició i de deshidratació, i, de l’altra, alteracions en la seguretat, que poden provocar el pas a les vies aèries. A banda dels problemes clínics, la disfàgia també pot provocar aïllament social i dependència. S’ha de tenir en compte que una persona que no menja com la resta – tipus de dieta, tos, ús d’instruments d’ajuda-, pot tenir sentiment de vergonya.

És important subratllar que, segons diversos estudis, un mínim d’un 60 per cent de les persones institucionalitzades pateixen algun tipus de disfàgia i que un 32 per cent d’aquestes presenten malnutrició, de les quals un 60 per cent mor abans que hagi passat un any del seu diagnòstic. Les complicacions respiratòries, per altra banda, són la principal causa de mortalitat en pacients amb disfàgia orofaríngia. D’aquestes, un 50 per cent presenten penetracions i aspiracions durant el menjar. Això vol dir que un 30 per cent dels residents pateixen broncoaspiracions. La meitat d’ells desenvoluparan una bronconeumònia.

Signes d’alerta

Què ens ha de fer sospitar que un pacient pateix disfàgia? La negativa a menjar o beure, el rebuig a alguns aliments concrets, la pèrdua de pes, les infeccions respiratòries de repetició o els pics febrils sense causa aparent. Altres signes o símptomes orientatius poden ser que el pacient bavegi, que tingui regurgitació, que tussi durant la ingesta, que s’ennuegui, que es queixi de mal de coll o que tingui sensació d’aturada del bolus o tos inefectiva. Un altre factor important a tenir en compte són els medicaments que poden provocar que aparegui la disfàgia o que empitjori: ansiolítics, antipsicòtics, anticolinèrgics, bifosfonats, antibiòtics, neurolèptics, sedants, etc.

Els mètodes de cribatge que podem fer servir són l’EAT-10, un qüestionari de deu preguntes que n’avalua els símptomes, la severitat i l’impacte clínic i social, i l’SSQ, un qüestionari de 17 preguntes que n’avalua els símptomes. Són bastant sensibles, però demanen que el pacient col·labori i, per tant, cal que tingui un bon estat cognitiu. Pel que fa als instrumentals, el més utilitzat és la videofluoroscòpia, una prova radiològica dinàmica de projecció lateral mentre el pacient degluteix una substància radioopaca. També s’utilitza la fibroendoscòpia, que permet visualitzar directament les estructures i funció de la laringe i faringe abans, durant i després de la deglució. Ara bé, aquestes proves són cares, requereixen la col·laboració del pacient i el seu desplaçament a l’hospital. El que estem fent servir, perquè és molt senzill i es pot fer ambulatòriament, és el mètode d’exploració clínica volum-viscositat.

Canvis en l’alimentació

Quan diagnostiquem un pacient amb disfàgia a líquids, el primer que hem de fer és adaptar la textura d’aquests amb espessidors, així com conscienciar els pacients i els familiars de la importància de la indicació. A banda d’això, hem d’anar amb molt de compte amb alguns tipus d’aliments, com els que contenent textures diferents (brou amb fideus, per exemple), els enganxifosos, els que desprenen aigua quan es mosseguen, els que canvien de sòlid a líquid -com les gelatines-, els que s’esmicolen, els fibrosos, els que tenen pells o llavors, etc. Tots ells afegeixen dificultat a l’acte d’empassar. A un pacient amb disfàgia li hem de donar temps per menjar, ha d’estar tranquil i en un lloc íntim i sense distraccions. Quan està menjant no ha d’estar per cap altra cosa.

Trobem que sovint els pacients amb capacitat de decidir rebutgen la dieta adaptada. El nostre objectiu, a més de vigilar que segueixin les recomanacions, és fer-los els àpats el més apetitosos possible tenint en compte el tipus de disfàgia, els gustos i vetllant per la presentació. En aquest sentit, evitem triturar tots els ingredients per sistema, molts no ho precisen, i evitem sobretot barrejar-los tots. Fins i tot podem donar forma a les guarnicions amb motlles especials.

Més enllà de la modificació de la dieta, també s’ha de modificar la postura del pacient. Aquesta ha d’estar ben incorporat, amb l’esquena recta i, si és possible, amb la barbeta una mica cap a baix, fent el gest contrari del que fem quan volem assegurar la via aèria d’un pacient. En els casos de persones amb paràlisi unilateral, es recomana rotar el cap vers la part del cos de la barbeta. També cal utilitzar estris específics per a disfàgia.

Adaptacions de la medicació

Sovint es passa per alt l’adequació dels fàrmacs i la seva presentació a l’hora de prescriure’ls. Les millors alternatives són bucodispensables o sublinguals. Prioritzarem formes líquides, en pols o efervescents que es puguin barrejar amb aigua o, preferiblement, amb menjar. Per sort la majoria dels comprimits es poden triturar excepte els que porten recobriment entèric o formes “retard”. Amb els que no és possible, hem de buscar una alternativa. Hem de tenir en compte quins es poden espessir i quins no, com el Movicol, que s’hauria de retirar a pacients amb disfàgia a líquids donada la dificultat d’espessir-lo. En aquest sentit, voldria recomanar un article molt interessant signat per Júlia Hernàndez i que porta per títol ‘Adaptación de la guía farmacoterapéutica de un hospital sociosanitario a pacientes con disfagia’ que inclou l’adequació i alternatives d’un llistat de 150 fàrmacs d’ús freqüent en geriatria.

Per últim, cal subratllar la importància de la higiene oral. Segons estudis, aproximadament un 7,5 per cent dels pacients institucionalitzats moriran per una pneumònia broncoaspirativa. Perquè aquesta es produeixi cal gèrmens que siguin capaços de produir-la, i un lloc on poden viure és la boca. Una reducció de l’aclariment mecànic de la cavitat oral secundària a la disfàgia n’afavoreix la presència, així com la dificultat per a rentar-se les dents que poden patir molts dels nostres pacients. Per això és necessari insistir en una bona higiene bucal, especialment entre els pacients amb disfàgia. Una bona higiene oral és clau per a reduir les complicacions de les broncoaspiracions.

 

Esteve Sánchez

Infermer de l’EAR Vallès Oriental

Cronicitat, complexitat i presa de decisions

Jordi Amblàs a la Jornada EAR

El metge geriatre Jordi Amblàs va parlar sobre ‘Cronicitat, complexitat i presa de decisions’ en el marc de la 2a Jornada dels Equips d’Atenció Residencial (EAR). Organitzada per Grup Mutuam, l’edició d’enguany es va dedicar a les principals síndromes geriàtriques en l’àmbit residencial.

Als professionals del sector de la salut ens toca reflexionar sobre el fet que en el nostre dia a dia sovint ens toca prendre decisions complexes i davant realitats dinàmiques com ho són les de les persones en situació de cronicitat. Per això, ens aniria bé disposar d’eines que ens ajudin a fer front a aquesta complexitat quotidiana. Podem dir que la complexitat comença a partir d’aquell moment en què per resoldre els problemes sanitaris hem de començar a aplicar mesures que van més enllà dels protocols.

La tendència dels sistemes de salut és a oferir respostes protocol·litzades als problemes clínics de les persones. Però les situacions complexes -pròpies de les persones amb múltiples malalties i condicions cròniques- sovint transcendeixen la rigidesa dels protocols, essent la personalització de les intervencions l’única resposta plausible. Però, com fer aquest “vestit a mida” per a cada persona? En primer lloc, cal fer un bon diagnòstic situacional -és a dir, conèixer quina és la situació basal de la persona i quines necessitats té-, per posteriorment iniciar el procés de presa de decisions -que s’hauria de poder fer de forma compartida i consensuada amb aquesta persona i/o la seva família.

Fotografia completa i dinàmica del pacient

En relació al diagnòstic situacional, cal assenyalar que la intuïció ens porta a establir una relació entre edat i estat de salut, però en realitat més que en l’edat cronològica (la que apareix al DNI) ens hauríem de fixar en l’edat biològica de la persona, en quin grau de reserva de salut té. Tot i que la tendència és que, amb els anys, siguem més fràgils, hi ha persones de la mateixa edat cronològica que presenten una edat biològica molt diferent.

Per tant, l’edat cronològica ens ofereix només una orientació i no és suficient per fer un bon diagnòstic situacional. Hem de tenir en compte altres marcadors, com les malalties que té el pacient. Conèixer les característiques d’aquestes malalties ens pot ajudar a situar-nos. Hi ha malalties més relacionades amb la mortalitat que d’altres i és imprescindible conèixer-ne el grau de severitat per poder fer el pronòstic de la persona que la pateix.

No obstant això, en aquells pacients que tenen multimorbiditat, veiem que si ens quedem només amb la malaltia i la severitat d’aquesta tampoc no n’hi ha prou per a fer un bon diagnòstic situacional, perquè només contemplem una part de la realitat. Més enllà de les malalties, hi ha un seguit d’indicadors globals (estat nutricional, situació funcional, aspectes cognitius o emocionals, situació social, etc.) que són tant o més importants a l’hora de fer la fotografia d’un pacient.

Però la vida no és una fotografia estàtica: és una successió de fotogrames, que conjuntament formen la pel·lícula de la nostra existència. Comprendre com les diferents variables es comporten en el temps és imprescindible per a un bon diagnòstic situacional. La visió dinàmica ens possibilita definir, per exemple, les anomenades trajectòries de final de vida, que ens permeten entendre perquè -per exemple- les persones amb càncer, demència o insuficiència cardíaca tendeixen a seguir camins diferents en la darrera etapa de les seves vides.

Malgrat tota aquesta informació, que ens permet situar-nos sobre per quin fotograma de la vida passa una persona, sovint és complicat fer prediccions sobre el futur. És per aquest motiu que als professionals se’ns fa difícil conèixer el pronòstic vital d’una persona. Davant aquesta incertesa, sovint la resposta acaba essent -malauradament- l’anomenada “paràlisi pronòstica”: donat que desconeixem “per on passem”, la tendència és a oferir enfocaments protocol·litzats que sovint ens porten a l’aferrissament terapèutic, fins que -sovint de forma molt tardana-, plantegem un enfocament pal·liatiu. Són moltes les persones que es poden beneficiar d’un plantejament més global de les cures pal·liatives, però cal una identificació precoç de la situació de final de vida.

Com fer el diagnòstic situacional

Els resultats de salut amb persones complexes depenen del que li passa en un moment determinat i depenen de, sobretot, amb quin grau de reserva l’afronten. Així, a mesura que a una persona li passen coses, el seu dipòsit de salut es va buidant. Aquesta és una manera d’explicar el concepte de fragilitat. Conèixer el grau de fragilitat ens pot ajudar a fer el diagnòstic situacional / edat biològica d’una persona. A la pràctica, hi ha dues maneres de poder mesurar aquest “dipòsit”: la primera, és fent una aproximació “qualitativa” al grau de reserva d’una persona, per mitjà d’una Valoració Geriàtrica Integral. La segona, és utilitzant els índexs de fragilitat, instruments que permeten quantificar el nombre de problemes de salut acumulats per una persona. Cal tenir en compte que existeix un límit d’acumulació de dèficits (punt a partir del qual les persones ens “col·lapsem” -és a dir, ens morim-).

Així doncs, davant la incertesa de les situacions complexes, necessitem personalitzar les respostes. El punt de partida no ha de ser tant conèixer el pronòstic (com aniran les coses?), sinó el diagnòstic situacional (per quin fotograma passem ara? quines necessitats detectem?). Això és necessari necessari per a la següent etapa: la presa de decisions compartida (què vol la persona?).  Donat que no existeixen algoritmes senzills per a la presa de decisions complexes, voldria subratllar quatre idees que ens poden ser d’ajuda a l’hora de fer presa de decisions. La primera, que cal vetllar perquè hi hagi coherència entre el diagnòstic situacional de la persona i la intensitat de les intervencions (adequació de la intensitat terapèutica). La segona, que al llarg de la vida les persones fem diverses transicions pels diferents graus de fragilitat (omplim i buidem el nostre dipòsit de salut) i que cal estar atents a les situacions potencialment reversibles. La tercera, que les decisions s’han de prendre de forma consensuada amb les persones. La quarta idea que vull destacar és que cal centrar els esforços no en els indicadors de procés (volum d’activitat, etc.) sinó en els resultats que importen de veritat a les persones. I, en aquest sentit, el que més valoren els pacients amb malalties cròniques és minimitzar la dependència i la càrrega de tractament i mantenir el seu rol social i el control de la seva vida.

 

Dr. Jordi Amblàs

Metge geriatre

Director adjunt de la Càtedra de Cures Pal·liatives de la Universitat de Vic-UCC

Membre del Programa de Prevenció i Atenció a la Cronicitat (PPAC) del Departament de Salut

Coordinador del Grup de Recerca en Cronicitat de la Catalunya Central (C3RG)

Polifarmàcia en el pacient d’edat avançada

Cristina Rodríguez a la Jornada EAR

La metgessa geriatra del CIS Cotxeres Cristina Rodríguez va intervenir en la 2a Jornada dels Equips d’Atenció Residencial organitzada per Grup Mutuam. La seva xerrada en aquesta trobada dedicada a les principals síndromes geriàtriques es va centrar en la polifarmàcia.

L’ús dels fàrmacs augmenta amb l’edat, a un ritme, de mitjana, de 0,4 fàrmacs per dècada. Hi ha un cert consens que podem parlar de polifarmàcia quan una persona està prenent 5 o més fàrmacs o, senzillament, quan en pren més dels que necessita. Cal tenir en compte que amb el terme polifarmàcia no només ens referim als fàrmacs que pren una persona per prescripció d’un metge, sinó que hem de tenir en compte altres substàncies que són al seu abast sense que se les faciliti un facultatiu i que es poden trobar tant en farmàcies com en herboristeries. D’altra banda, parlem de polimedicació subòptima quan, de vegades, influïts per algunes idees que sovint tenim en el cas dels pacients ancians, no els oferim el tractament terapèutic indicat.

Els estudis posen de manifest que les persones de més de 70 anys pateixen, de mitjana, més de tres patologies i que el 20 per cent d’elles pren 5 o més fàrmacs. A l’Estat espanyol, més del 80 per cent de les persones pren almenys 2 fàrmacs. Quan s’analitzen els factors de risc per patir polifarmàcia, s’observa que no són només relatius a la salut, sinó que n’hi ha també de demogràfics (com l’edat i el nivell educatiu), la situació econòmica o la capacitat d’accedir als recursos sanitaris.

Possibles conseqüències de l’excés de fàrmacs

Els fàrmacs poden provocar de vegades el que s’anomenen Reaccions Adverses Medicamentoses, que es manifesten amb clínica larvada o diferents síndromes geriàtriques, i que poden fer que el metge encara prescrigui més fàrmacs. Així és com ens podem trobar davant d’una cascada terapèutica. La presa de tants fàrmacs pot fer que la persona perdi adherència al tractament, però també que es manifestin o apareguin moltes síndromes geriàtriques, com les caigudes, la confusió, etc., així com un augment de la morbimortalitat i del consum de recursos.

A mesura que anem fent anys es produeixen canvis en la nostra fisiologia que produeixen canvis en la farmacocinètica i la farmacodinàmica dels fàrmacs que prenem. Els metges hem de buscar estratègies per intentar fer una prescripció de qualitat. Això implica identificar quins són els fàrmacs inadequats i quan els efectes adversos poden sobrepassar els beneficis. Però cal tenir en compte que la prescripció inadequada pot ser també per una sobredosificació – per donar-li un dosi superior al que li caldria a aquella persona o per allargar el tractament més enllà del que necessita – o per infraprescripció.

Eines per a la prescripció

Per a la identificació dels fàrmacs inadequats es poden fer servir diferents eines: els criteris de BEERS, els criteris STOPP – Start, l’índex MAI, els ACOVE i els IPET. Les dues primeres són les més conegudes i les que més es fan servir. Els criteris de BEER, ideats als Estats Units, es van publicar el 1991 amb l’objectiu de reduir la prescripció inadequada en residències geriàtriques. En la darrera revisió, del 2012, posen l’èmfasi en els fàrmacs que requereixen ajustament de dosi segons la funció renal del pacient per tal d’intentar evitar les interaccions.

Els criteris STOPP – Start van ser ideats a Irlanda el 2008 i s’han estès a diversos estats de la unió Europea. Hi ha hagut una revisió el 2014. Els STOPP són als fàrmacs que s’haurien de suprimir, mentre que els Start són els que els pacients haurien de tenir prescrits d’acord amb les seves condicions de comorbiditat i sempre intentant minimitzar les reaccions adverses medicamentoses. El 2017 van aparèixer els STOPPFrail, un conjunt de 27 criteris enfocats a pacients fràgils de més de 65 anys. Els dos primers fan referència a la descripció de fàrmacs que no tenen indicació o en què el compliment terapèutic és baix. La resta és una mena de llistat de fàrmacs que s’haurien d’evitar. En queden exclosos els IACE, els anticoagulants (ACOS-NACOS i antiagerants palquetaris) i els antidepressius, que es considera que poden tenir alguna indicació en pacients en fase terminal o malaltia crònica avançada com per exemple les demències.

Fàrmacs inadequats o interaccions

La Reacció Adversa Medicamentosa és l’efecte negatiu d’un medicament encara que estigui ben indicat i en dosis terapèutiques, profilàctiques o diagnòstiques. És important recordar que una RAM pot donar lloc a una cascada terapèutica i que representa una situació molt greu per a la persona que la pateix, a qui li pot comportar l’hospitalització i/o un deteriorament funcional.

Respecte a la prescripció inadequada, s’observa que afecta sobretot als grups dels antiinflamatoris i a les benzodiazepines. D’altra banda, les interaccions es prdueixen quan medicaments que sols són segurs canvien la seva condició amb la incorporació d’un altre fàrmac, com, per exemple, es produeixen quan es combinen Digoxina i furosemida.

Persones institucionalitzades

En els centres residencials trobem que el pacient gran sol prendre més medicaments que el que viu en comunitat i això ens hauria de fer qüestionar si s’està donant la medicació apropiada ajustada a la seva patologia i al seu estat funcional i cognitiu. S’observa un menor ús de fàrmacs amb prescripció clínica i ens faltarien criteris Start per aplicar. La polimedicació inadequada es dona sobretot amb psicofàrmacs, antipsicòtics i benzodiazepines. A més, en aquests pacients institucionalitzats, hi ha un risc augmentat de RAM, el compliment terapèutic és més dificultós i, de vegades, hi ha un menor seguiment de la patologia crònica. De vegades, falla la comunicació entre els diferents nivells assistencials, fet que pot donar lloc a la polifarmàcia.

Per acabar, cal assenyalar que s’han dissenyat moltes estratègies per intentar acabar amb la polifarmàcia, però el més important és bàsicament que quan ens trobem davant del nostre pacient, fem una bona anàlisi del seu pla terapèutic, que pensem en les indicacions i contraindicacions dels fàrmacs que pren i que ho fem no només pensant en la patologia sinó en una foto global de la situació de la persona.

 

Cristina Rodríguez

Metgessa geriatra

Centre Integral de Salut Cotxeres 

La coordinadora d’Infermeria dels EAR de Mutuam intervé en una jornada sobre l’etapa final de vida

Emma Costas Ear Mutuam

Emma Costas, coordinadora d’Infermeria dels Equips d’Atenció Residencial (EAR) de Grup Mutuam, va intervenir com a ponent a la jornada ‘Viatge de final de vida de la trajectòria d’una persona: qui, com i on atenem les seves necessitats’. L’acte, que va tenir lloc a l’Acadèmia de Ciències Mèdiques de Barcelona el 18 de juny, va ser organitzat per la Societat Catalana de Geriatria i Gerontologia, la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària i la Societat Catalano-Balear de Cures Pal·liatives.

Costas va ser la ponent responsable de la intervenció ‘Estació 4: Residència’durant la qual va explicar quins són els objectius d’aquests centres, quin és el perfil dels residents i què els poden oferir els professionals dels Equips d’Atenció Psicosocial (EAPS), dels Equips d’Atenció Residencial (EAR) i del Programa d’Atenció Domiciliària i Equips de Suport (PADES). Per conèixer algunes de les reflexions que ponents i assistents a l’acte, podeu consultar a Twitter les publicacions fetes amb el hashtag #fidevida2018.

 

Síndrome confusional agut o delírium

Adela Martín a Jornada EAR

Adela Martín, metgessa geriatra i coordinadora de la Unitat de Valoració Geriàtrica Integral de Mutuam, va intervenir com a ponent en la 2a Jornada dels Equips d’Atenció Residencial, organitzada per l’entitat al Palau Macaya. En una trobada dedicada a les principals síndromes geriàtriques, va parlar sobre el delírium.

 

La paraula ‘delírium’ ve de la paraula grega ‘lirare’, que volia dir fer un solc a terra. El que delirava era el que no feia el solc recte, sinó que se n’anava cap a un costat. Així, el que no té una rectitud en el pensament és el que delira. D’això, en fa dos mil anys. Hem evolucionat molt i del síndrome confusional n’hem dit de moltes maneres, sent molt utilitzat actualment el terme ‘fracàs’ (‘failure’, en anglès). Aquí parlarem del delírium com el gran síndrome geriàtric.

La incidència del delírium depèn molt del lloc i de la situació del pacient. En una unitat de mitjana estada, entre un 6 i un 24 per cent en pateixen. A urgències, dels que tenen més de 75 anys, un 15 per cent deliren. Dels que s’hi queden 3 o 4 dies, acaben delirant el 50 per cent. En pacients hospitalitzats de més de 75 anys, entre el 10 i el 40 per cent ho fan. El 50 per cent dels que han tingut una intervenció de maluc o de cor greu, també. Entre les persones que ingressen a l’UCI i porten respiració assistida, el percentatge s’eleva fins al 86 – 100 per cent, i  en els pacients terminals se situa al voltant del 80 per cent.

Respecte a l’etiopatologia, no s’ha avançat en els darrers 20 – 30 anys. Hi ha una alteració de neurotransmissors en estructures cerebrals com el tàlem, l’escorça cerebral, les àrees prefrontal i els ganglis de la base, implicant vies com la colinèrgica, la dopaminèrgica i la serotoninèrgica, així com la producció de neurotransmissors neurotòxics com el glutamat i de substàncies tòxiques postinflamatòries.

Diversitat d’eines diagnòstiques

Pel que fa als criteris de diagnòstic, es feia servir el DSM IV, però ara ja es disposa del DSM V. Aquest posa l’accent sobretot en el trastorn de l’atenció i la disminució de la consciència. A més, té en compte la presència d’una afectació cognitiva addicional i que tant aquesta com els trastorns esmentats no s’expliquen per l’existència prèvia d’un trastorn neurocognitiu ni per una afectació del nivell de consciència com pot ser un coma. Per últim, té en compte l’existència d’una evidència darrere la història clínica o l’exploració física i les proves de laboratori que el quadre és secundari a una malaltia mèdica, a una intoxicació, a la retirada de substàncies farmacològiques, a l’exposició a toxines o a múltiples etiologies.

També es poden fer servir la classificació de malalties internacional CIE 10 i el DRS, però el que més agrada a tots i que poden fer servir tant els metges com els infermers i els auxiliars és el CAM. És una eina molt senzilla de la qual haurien de disposar tots els professionals. El primer criteri que contempla és que s’hagi observat un canvi agut de l’estat mental del pacient; el segon, que es distregui amb facilitat i/o tingui dificultats per mantenir una conversa; el tercer, que manifesti idees o converses incoherents o confongui persones; i el quart, que estigui letàrgic, vigilant o estuporós.

Com arribem a un delírium?

Pot ser per moltes causes. Un pacient gran sa pot presentar un delírium però hi ha d’haver factors precipitants importants -alguns fàrmacs, malalties intercurrents, cirurgia, alteracions hormonals o iòniques, hipòxia, algunes alteracions ambientals, trastorns del son o una situació estressant. Un altre pacient, en canvi, pot tenir molts factors de base –malaltia greu, pluripatologia, polifarmàcia, fragilitat, demència, delírium previ, fragilitat o dèficits sensorials – i amb una situació mínima d’estrès pot desencadenar-se el delírium. És molt important tenir en compte que els pacients que fan deliri no ho recorden mai.

Hi ha diversos tipus de delírium: l’hipoactiu, l’hiperactiu i el mixt. L’hipoactiu és el més freqüent, però és el més difícil de reconèixer i el que té més mal pronòstic. En qualsevol cas, el delírium és una urgència mèdica. Pel que fa al procés d’aproximació, un cop fet el diagnòstic diferencial, si hi ha sospita, s’han de fer les proves i llavors aplicar el tractament adequat. Aquest ha de dirigir-se, primer de tot, a les causes etiològiques, però cal també fer modificacions de l’ambient, prendre mesures de suport (que el pacient estigui ben hidratat i alimentat, entre d’altres) i, en cas necessari, aplicar-hi tractament farmacològic.

Prevenir i minimitzar, la prioritat

La prevenció o detecció ràpida del delírium és fonamental. Cal tenir en compte que aquesta síndrome comporta un major nombre de complicacions post-quirúrgiques, retarda la recuperació funcional, allarga l’estada hospitalària i augmenta el risc d’institucionalització i la mortalitat. A més, la idea que és reversible és errònia. Un percentatge important dels pacients que en pateixen evolucionen cap a un deteriorament cognitiu. Per això, hem de ser proactius.

Tota persona major de 65 anys que vagi a operar-se hauria de fer una parada abans a la UVGI per tal d’avaluar cognitivament com està, saber quins fàrmacs pren i valorar els seus dèficits sensorials. A partir d’aquí, algunes idees per prevenir o minimitzar el delírium serien mantenir una bona il·luminació i evitar sorolls, aportar ulleres i audiòfons si escau, procurar evitar les contencions llevat que hi hagi risc per a la persona, mobilitzar el pacient al més aviat possible, valorar utilitzar petites dosis d’antipsicòtics en pacients d’alt risc, afavorir la higiene del son, tractar el dolor amb paracetamol, evitant altres fàrmacs que afavoreixen el deliri, i implicar els cuidadors perquè ajudin a mantenir l’orientació del pacient.

Implicació multidisciplinària i de l’entorn

El tractament del delírium ha de ser multidisciplinari. Hi han d’intervenir metges, infermers, auxiliars, terapeutes ocupacionals i treballadors socials. La família hi ha d’estar present també, en això ens ha d’ajudar. Pel que fa al tractament neurolèptic, els antipsicòtics no estan en la fitxa tècnica per al tractament del delírium ni de la FDA ni de l’Agència Europea del Medicament i, d’acord amb la llei, el metge que en prescrigui ho ha de justificar i informar del risc/benefici al pacient i la família. Cal tenir en compte, a més, que són efectius només per al 34 per cent dels casos i que tenen efectes secundaris importants, com el fet que poden empitjorar la cognició. En qualsevol cas, s’ha de donar mínima dosi i durant el mínim temps.

Per últim, cal recordar que el més important és oferir al pacient seguretat, tranquil·litat, confort i orientació. I això ho donen les persones que estant tractant directament amb els pacients, com els infermers i auxiliars.

 

Adela Martín

Coordinadora de la Unitat de Valoració Geriàtrica Integral

Grup Mutuam