Residències gent gran. Serveis sanitaris i d'atenció a la dependència

La incontinència urinària té un impacte específic en la població gran i requereix d’un abordatge diferenciat

Incontinència urinària al Curs de Fromació Mèdica Continuada

La incontinència urinària masculina va centrar la xerrada que el doctor Pere Arañó, cap de la Unitat d’Urologia Funcional del Gabinet d’Urodinàmia de la Fundació Puigvert, va impartir en la 28a edició del Curs de Formació Mèdica Continuada. Aquestes sessions són organitzades per la Fundació Mutuam Conviure d’acord amb el seu compromís per actualitzar els coneixements dels professionals de diferents disciplines mèdiques com a millor camí per assolir l’excel·lència en la qualitat assistencial.

La població anciana és el grup social en què la incontinència urinària és més freqüent. Per tant, tenint en compte l’evolució demogràfica de les societats avançades, ens trobem davant d’un augment continuat del nombre de casos que causarà, al seu torn, un impacte creixent en els sistemes de salut. Cal tenir en compte, a més, que aquest síndrome té unes conseqüències específiques en les persones grans, com un major nombre de complicacions mèdiques o el fet que pugui esdevenir per a elles una barrera d’entrada en algunes residències. Així mateix, com que en la majoria dels casos es tracta d’una incontinència d’urgència, les presses per evitar l’escapament provoquen molt sovint caigudes. Hi ha també un impacte ambiental i social, ja que esdevé una agressió molt important a la seva autoestima. De vegades, fins i tot, ho consideren el signe d’un deteriorament irreversible i terminal. La freqüència amb què han d’orinar fa que gairebé no surtin de casa i, si ho fan, que sigui per a trajectes molt curts o molt condicionats per la disponibilitat de banys. Quan fan servir absorbents, en canvi, el que tenen és por de fer olor o que la gent se n’adoni que en porten.

Els homes també en pateixen

La major prevalença de la incontinència urinària entre les dones, que d’acord amb alguns estudis pot doblar la dels homes, ha fet que es parli força menys de la incontinència masculina, tot i la seva elevada incidència. Com a causes d’aquesta, cal assenyalar principalment la cirurgia del càncer de pròstata, la diabetis, alguns fàrmacs (els anticolinèrgics, per exemple) i diversos canvis relacionats amb l’edat, com les malalties neurològiques que disminueixen l’estat de consciència (l’Alzheimer, per exemple), el deteriorament de la bufeta o l’alteració del sistema immunològic unida a una higiene deficient.  A banda d’això, hi ha comorbiditats relacionades amb l’edat que poden contribuir a la incontinència. Per tant, per fer-ne una valoració, cal identificar tots els factors potencialment implicats, buscant la col·laboració de metges de capçalera, geriatres, infermers, cuidadors, cirurgians, etc.

El maneig de la incontinència urinària en ancians és diferent al dels adults sans. Cal tenir en compte a l’hora d’abordar-la múltiples factors, com els psicològics, sociològics i econòmics, l’esperança de vida, les comorbiditats i el grau de dependència de la persona, així com els fàrmacs que ja pren, o la relació cost-benefici del possible tractament.  Pel que fa a la incontinència d’urgència, és possible tractar-la amb fàrmacs anticolinèrgics, però s’han de tenir presents els possibles efectes adversos o interaccions amb altres medicaments, un fenomen especialment rellevant quan parlem de gent gran, que sol estar multimedicada.  Alguns d’aquest fàrmacs, per exemple, poden augmentar la desorientació de la persona i disminueixen el control del cervell sobre la bufeta.

Nous tractaments i mesures conservadores

Més enllà dels tractaments farmacològics, es poden aplicar altres mesures als pacients grans amb incontinència, com l’ús dels absorbents, la micció pautada – per tal que aprengui a orinar abans que aparegui la urgència – o la revisió de la medicació que prenen per a altres problemes (per exemple, els fàrmacs per tractar la hipertensió poden ser diürètics). També és important controlar la ingesta líquida quotidiana. Així, en casos d’incontinència a la nit, caldria que el pacient prengués el mínim de líquid possible a partir del migdia. D’altra banda, les intervencions quirúrgiques solen ser una bona solució en els casos d’incontinència derivats de la cirurgia prostàtica, però s’ha de tenir en compte que hi ha malalts que no estan en condicions de suportar-les. Per al tractament de la incontinència d’urgència, els darrers anys s’està servir de forma eficaç el Botox. S’apliquen una vintena d’injeccions a la bufeta i funciona durant uns 6-9 mesos. Passat aquest temps, s’ha de repetir el tractament.

Els metges de capçalera, que són els que acostumen a trobar-se primer amb aquests tipus de malalts, haurien d’estar pendents d’alguns senyals d’alarma. Això els permetria derivar-los als especialistes, ja que darrera la incontinència hi poden haver altres problemes de salut greus, com la insuficiència renal o, en el cas de les dones, l’aparició de prolapses. Davant d’aquest problema que cada cop afectarà una part més important de la població, cal, doncs, un treball conjunt dels diferents professionals que tracten les persones grans i una mentalitat que no assumeixi com a irreversible la incontinència ni accepti el deteriorament de la qualitat de vida a què l’associem.

Dilemes ètics i clínics en l’atenció pal·liativa

Esther Limón la Curs de Formació Mèdica Continuada

En el marc del 28è Curs de Formació Mèdica Continuada, la doctora Esther Limón, metgessa de l’EAP Ronda Prim Mataró, va impartir una xerrada titulada ‘Dilemes ètics i clínics en l’atenció al final de la vida’. Aquesta iniciativa de la Fundació Mutuam Conviure té com a objectiu difondre les bones pràctiques i els models d’excel·lència tant en l’àmbit sociosanitari com en el comunitari mitjançant l’actualització del coneixement dels professionals de diverses disciplines. 

Des de fa uns anys, en l’àmbit sociosanitari català, hem passat de parlar de cures pal·liatives a fer-ho d’atenció pal·liativa, una atenció que s’ha d’oferir des de tots els recursos i que qualsevol professional ha de poder proporcionar als seus pacients. Aquesta transformació es produeix en un context en què els metges es troben en la seva pràctica diària cada cop amb més persones grans i amb moltes patologies. De fet, estem superant conceptes com pluripatologia o cronicitat per passar a parlar de complexitat. Aquesta es defineix com la situació que reflecteix la dificultat de gestió d’un pacient i la necessitat d’aplicar-li plans individuals específics a causa de la presència o la concurrència de malalties, de la seva manera d’utilitzar els serveis o del seu entorn.

D’acord amb aquest paradigma emergent, els professionals han de tenir en compte elements contextuals del pacient. Ja no diagnostiquen només una malaltia, sinó una situació. El grau de complexitat es relaciona tant amb  el nivell de certesa per identificar una situació com amb el nivell d’acord sobre com procedir.

Tot i que a la resta de països es fa servir l’estratificació, que identifica complexitat com a cúmul de malalties, en el sistema sanitari català el criteri dels professionals passa per sobre de l’algoritme, s’han de tenir en compte elements com les necessitats d’aquell perfil concret de pacient, les seves condicions personals, socials i sistèmiques i el benefici que es pugui derivar de la possible intervenció. Una identificació precoç d’una situació de final de vida permet oferir una perspectiva assistencial més adient, obrint la possibilitat de l’avaluació multidimensional i la revisió de la situació i dels objectius terapèutics. A més, facilita una planificació compartida amb el pacient i els familiars i optimitza l’accés als recursos assistencials.

El professional de referència l’escull el pacient

L’atenció en l’etapa de final de vida sol implicar diversos professionals que, de vegades, no comparteixen el mateix criteri respecte quina és la intervenció més adequada. Davant del dilema, en aquests casos qui hauria de decidir és el professional de referència, que és aquell que coneix millor el pacient i el seu entorn. Sovint és el metge de capçalera, però en un malalt oncològic, probablement ho serà l’oncòleg, i en una persona institucionalitzada, el metge del seu centre. En qualsevol cas, des de la perspectiva de l’Atenció Centrada en la Persona, hauria de ser aquesta qui l’escollís.

Al llarg del procés d’atenció pal·liativa, són habituals també els dilemes en la presa de decisions sobre la medicació i les mesures de suport, que està molt vinculada al diagnòstic de situació. En relació a la sedació pal·liativa, s’ha de tenir en compte que només està permesa per alleujar els símptomes refractaris i no pas per als símptomes difícils. Respecte a l’alimentació i la hidratació enteral o parenteral, si es consideren part del tractament mèdic, s’haurien de retirar quan es retira aquest. Ara bé, no és així si les considerem mesures de confort. De fet, a la nostra cultura es mantenen sempre que la persona no hagi manifestat el contrari.

Principi d’autonomia i competència

La comunicació sol ser una altra de les fonts de dilemes en l’atenció pal·liativa. La unitat a tractar la constitueixen el malalt i la família, que es troben en una situació de gran impacte emocional que el professional ha de reconèixer i intentar abordar en la mesura del possible. En aquest sentit, cal que es marqui uns objectius realistes i que estableixi els seus propis límits, però també que sàpiga demanar ajuda, implicar a altres persones en la cura del malalt i curar-se ell mateix.

Tot i que s’hagi d’acompanyar la família en aquesta situació de vulnerabilitat, s’ha de tenir en compte que, mentre la persona sigui competent, és amb ella amb qui hem de parlar de la seva situació, respectant el principi d’autonomia. A diferència de la capacitat, que és un concepte legal, la competència és un concepte clínic, i l’han d’avaluar els professionals sanitaris. Junt amb la llibertat i la disponibilitat d’informació suficient, la competència és un requisit imprescindible perquè es doni el consentiment informat del pacient. Aquest ha de ser fruit de la relació clínica i els professionals han d’afavorir la comprensió del procediment proposat, les alternatives, els resultats esperats, etc.

En tots els casos complexos, és important que s’hi incorporin les deliberacions estructurades, que impliquen l’educació del pacient i el seu representant, la seva implicació des del principi del procés, el coneixement dels valors i objectius del pacient i l’elaboració d’un document consultiu.

La PDA, una eina essencial

Hem de partir de la idea que tot allò que es pugui planificar amb la persona quan es trobi en condicions d’estabilitat s’ha de fer, perquè els imprevistos ja vindran.  Això ens permetrà que les nostres respostes sempre s’adeqüin al màxim a allò que vol el pacient. La Planificació de Decisions Anticipades (PDA) s’ha d’iniciar quan aquest mostri interès i/o quan identifiquem que se’n pot veure beneficiar i que es troba en un moment adequat. Tot i que sigui un únic professional qui l’elabori, el procés s’enriquirà si hi incorpora persones de diferents disciplines. Per fer la PDA primer cal explicar-li bé al pacient en què consisteix i quin serà el procediment. Un cop l’hagi acceptat, caldrà dialogar molt amb ell per esbrinar quin és el seu coneixement i percepció de la malaltia, descobrir quins són els seus valors i vivències i prendre decisions sobre qüestions concretes. La importància de la PDA radica en els beneficis que aporta. Entre d’altres, millora la situació de final de vida del pacient, en qui augmenta la percepció de control i la seguretat que els seus desitjos seran respectats, i de la seva família, a qui es descarrega de responsabilitat. A més, ajuda a disminuir la complexitat en la presa de decisions i estalvia recursos.

Malgrat que la transformació cultural en professionals, en pacients i en la societat que implica tot això requereix una mica de temps, aquest és un repte ineludible per al sector sociosanitari de Catalunya. Ja s’han fet passes molt importants en aquesta direcció. Cal, doncs, fer allò que ja s’està fent i mantenir la millora contínua.

Inaugurada una nova edició de la Formació Mèdica Continuada de la Fundació Mutuam Conviure

Inauguració de la 28a Formació Mèdica Continuada

La 28a edició de la Formació Mèdica Continuada en Gerontologia Clínica i Cures Pal·liatives, organitzada per la Fundació Mutuam Conviure, va arrencar el passat 21 de gener amb una sessió sobre “Fragilitat en el vell. Prevenció i maneig” i una altra sobre el “Procés de formació clínica i presa de decisions en pacients vulnerables”. La primera va ser a càrrec del doctor Marco Inzitari,  director assistencial de Recerca i Innovació del Parc Sanitari Pere Virgili, i la segona, de l’advocada Mercedes Pérez, assessora jurídica del Col·legi Oficial de Metges de Barcelona (COMB).

A més de les ponències dels experts, l’acte va comptar amb la intervenció del doctor Jaume Padrós, president del COMB i coordinador d’aquest iniciativa formativa de la Fundació, que va fer la presentació, i del doctor Josep Ballester, director de l’Àrea Sanitària del Grup Mutuam, que va donar la benvinguda als assistents. Les sessions, agrupades en cinc trobades i amb una durada total de 20 hores, s’allargaran fins el 20 de maig.

28 anys de millora contínua

L’organització d’aquestes jornades respon al compromís de la Fundació Mutuam Conviure amb la formació continuada dels professionals i l’actualització constant dels coneixements en les diferents disciplines mèdiques. Amb l’ànim de contribuir a difondre pràctiques i models d’excel·lència tant en l’àmbit sociosanitari com en el comunitari, les jornades són obertes a tots els professionals i metges del sector assistencial que hi estiguin interessats.

 

Riba: “Tota fractura en un pacient geriàtric s’ha de poder operar”

Actualitat tractaments quirúrgics en gent gran

En el marc d’un dels Cursos de Formació Mèdica Continuada de la Fundació Mutuam Conviure, el doctor Josep Riba, especialista en Traumatologia i Cirurgia Ortopèdica de l’Hospital Clínic i professor de la Universitat de Barcelona, va impartir una xerrada sota el títol ‘Estat actual del tractament quirúrgic del malalt geriàtric’. La dificultat d’establir uns criteris que permetin identificar quan està indicat intervenir als pacients de mes de 65 anys amb lesions traumatològiques va centrar la ponència del doctor Riba, que va reconèixer que “cada malalt geriàtric és diferent, per això, no es poden donar pautes generals”. Va assegurar, doncs, que els metges, si bé han de treballar amb protocols, cal que estudiïn cada cas concret i que els criteris clàssics, com l’edat, el fet de viure en parella o estar institucionalitzat, no són absoluts. De la mateixa manera, segons el traumatòleg, tampoc no hi ha contraindicacions absolutes per a les intervencions. “Tota factura en un pacient geriàtric s’ha de poder operar”, va afirmar.

El ponent va subratllar que els cirurgians han d’utilitzar en una intervenció amb un pacient geriàtric la mateixa qualitat tècnica que en un pacient jove, tenint en compte les especificitats pròpies de l’edat. Així, a tall d’exemple, va afirmar: “En un malalt jove amb una fractura de coll de fèmur es pot intentar fer una osteosíntesi. Amb un pacient de més de 70 anys, hem de valorar l’aplicació de la mateixa tècnica perquè el risc de necrosi és més gran, el que obligaria a sotmetre a una segona intervenció”.

Per tal de contextualitzar, el doctor va apuntar que, a l’Estat espanyol, les persones de més 85 anys representen un 17 per cent de la població, però consumeixen el 70 per cent de la despesa total en fàrmacs i recursos sanitaris. Per establir qui és un pacient geriàtric es té en compta que reuneixi almenys tres de les següents condicions: tenir més de 65 anys, pluripatologia rellevant, alt risc de dependència i presència de malalties mentals o de problemes socials associats a la seva salut. Així doncs, a l’Hospital Clínic, va explicar el doctor Riba, no es únicament el criteri de l’edat el que fa que s’ingressi a la unitat de geronto/traumatologia, sinó que ingressen els malalts d’alt risc i que pròpiament son qualificats de geriàtrics. Entre aquests, les patologies més freqüents són l’osteoporosi, l’Alzheimer, l’artrosi, la diabetis i les cataractes.

Intervenir per evitar el dolor

El doctor va recordar que l’osteoporosi es el factor predisposant de les fractures en el malalt gran i que a l’hora de decidir si es fa una intervenció s’ha de tenir en compte que no es descompensin altres patologies que facin que el malalt s’agreugi. “Amb els membres superiors, primer s’ha d’intentar el tractament ortopèdic, però si no obtenim el resultat esperat per retornar la funció, cal valorar la intervenció per tal d’evitar augmentar la dependència del malalt “, va alertar. Respecte a les fractures de membres inferiors, va assenyalar que són molt doloroses i dificulten molt el seu maneig . “Intervenir a una persona molt gran té riscos però podem evitar-li molt dolor i millorar les possibilitat de mobilització per part dels seus cuidadors”. Segons el doctor Riba, els criteris quirúrgics bàsics que s’haurien de tenir en compte són, primer, el control del dolor del pacient i, segon, la facilitació de la seva cura i mobilització.

“La fractura de fèmur en un malalt geriàtric, no és una simple fractura, sinó que es tracta d’una malaltia greu, que comporta un índex de mortalitat de fins el 36 per cent durant el primer any”, va alertar el ponent. En relació a aquesta, va afirmar que, tot i les greus complicacions de la cirurgia, s’ha d’operar independentment de l’edat. “Amb una tècnica i material adequats i aplicats en el moment adient, la mobilitat i mortalitat es redueixen significativament”, va subratllar.

Pel que fa a la columna, el doctor Riba va assenyalar que “mereix un capítol a part i, globalment, és molt difícil de tractar”. Les fractures osteoporòtiques dels malalts geriàtrics normalment són estables i poques vegades s’acompanyen de lesió medul·lar, per això, va aconsellar una immobilització del pacient el més suau possible i valorar-ne la tolerància i evolució. En el cas de les inestables o amb lesió medul·lar, en canvi, l’edat no ha de ser un impediment per intervenir. “Tenim experiència i tècnica per estabilitzar la columna vertebral i que aquell malalt amb risc de paraplegia pugui tornar a fer la seva vida habitual, evitant un grau major de dependència. No ens hem de preocupar per posar material quirúrgic o ciment a la columna vertebral, tot i que per la seva rigidesa no es recomana aplicar-los de forma preventiva”, va argumentar.

Unitats de geronto/traumatologia

El doctor Riba va explicar que la unitat de geronto/traumatologia de l’Hospital Clínic tracta actualment més del la meitat de pacients traumàtics de mes de 65 anys. La unitat està integrada per geriatres que tenen cura diària del malalt i anestesiòlegs, que són els que decideixen el moment més adequat per a la intervenció, i, evidentment, traumatòlegs, explicà. Aquesta unitat actua amb protocols consensuats, però, tot i que siguin d’ajuda, en el malalt geriàtric, cal individualitzar molt el tractament, va insistir.

“Els geriatres i els traumatòlegs han de treballar plegats per tal de preservar la mobilitat i l´autonomia dels seus pacients”, va assenyalar Riba. No obstant això, va advertir que els hàbits de vida actuals i sobretot les expectatives respecte a la salut de la gent gran han canviat molt en els últims anys. “És important assumir que el cos envelleix i és difícil , de vegades, fer entendre que a determinades edats hi ha activitats que no són adequades“, va afegir. Aquest canvi de mentalitat, va assegurar, fa que també ens trobem amb l’altre extrem: la sobre indicació. “La gent es pensa que no envelleix. En general, tant en traumatologia (fractures) com en ortopèdia (pròtesis), les expectatives per part dels malalts són molt elevades i al voltant d’un vint per cent dels pacients no queden satisfets amb el resultat final del seu tractament”, va alertar el doctor Riba, que va cloure la xerrada dient que “als 70 anys no s’haurien de fer maratons o intentar pujar al Cervino”.

 

Martínez: “Ni el dret del pacient a la protecció de la intimitat ni el deure de metge al secret professional, són absoluts”

Confidencialitat i secret professional

En el marc del 27è Curs de Formació Mèdica Continuada, organitzat per la Fundació Mutuam Conviure, l’advocada i assessora jurídica del Col·legi Oficial de Metges de Barcelona Mercedes Martínez va impartir la ponència ‘Confidencialitat i Secret Professional. Quan i com es pot revelar a tercers?’. Mercedes Martínez va iniciar la seva intervenció reconeixent que els metges estan actualment molt sensibilitzats amb la qüestió de la confidencialitat i va assenyalar els tres conceptes sobre els quals pivota el debat: el dret a la intimitat de les persones, consagrat com a dret fonamental en la Constitució espanyola i recollit també en l’Estatut de Catalunya i en el Codi de Deontologia dels metges, i el dret a la confidencialitat i l’obligació al secret professional que se’n deriven. La ponent va aclarir que, si bé les lleis d’autonomia del pacient, tant la catalana com l’estatal, estableixen el deure dels metges de mantenir el secret però no en defineixen els límits, el Codi deontològic sí que en fa una regulació molt extensa.

L’advocada va explicar que la llei de l’autonomia del pacient, quan parla de confidencialitat, es refereix al dret a la intimitat d’aquest, recollint també el dret que ningú no autoritzat accedeixi a les seves dades si no hi dóna consentiment. “Per tal que es pugui facilitar informació sobre el pacient a una persona escollida per aquest, cal que es faci una autorització expressa”, va assenyalar. D’altra banda, va afegir que el metge té dret a invocar la reserva de les seves observacions i anotacions subjectives.

Pel que fa a un pacient difunt, Martínez va recordar que existeix una doble regulació sobre l’accés a la informació per part dels seus familiars. Per una part, les dades d’aquest pacient perden la protecció que estableix la llei de protecció de dades i, per tant, les persones amb vincles hi poden accedir o demanar-ne una còpia, llevat que a l’historial mèdic consti que el pacient havia manifestat el contrari. Per l’altra, el secret professional, en canvi, sí que es manté encara que el pacient mori, tal i com estableix el Codi de Deontologia. La ponent va advertir que els Tribunals i el Ministeri Fiscal sí poden accedir a les dades mèdiques dels pacients sense que ells ho hagin autoritzat, però que els metges poden demanar que es concreti quines necessiten i no haver de lliurar-los tota la història clínica. A més, va recomanar que, tot i que l’obligació de custòdia i de mantenir la confidencialitat correspon al tribunal, el metge vagi més enllà i demani que es conservi la informació en una plica tancada per tal que es preservi la confidencialitat.

Comunicació dels delictes públics

La ponent va explicar que el Codi de Deontologia estableix que, amb caràcter general, el metge ha de guardar el secret professional en relació a allò que el pacient li ha dit, però també a allò que hagi vist o deduït i a tota la documentació que es generi. Va afegir que, a més, “ha de procurar ser prou discret com perquè no pugui ser descobert”. En canvi, quan es troben amb casos de lesions que sàpiguen o sospitin que són producte d’un acte delictiu o fruit d’un maltractament ho han de comunicar als jutges o fiscals, va recordar.

Un altre aspecte que va destacar en relació al deure de silenci va ser que, tot i que el pacient autoritzi el metge a revelar el secret, “aquest ha de tenir cura de mantenir la confiança social respecte la confidencialitat mèdica i, per tant, no l’hauria d’explicar si no cal”. Això, va assenyalar, comporta exigir a tots els professionals sanitaris que siguin discrets. En aquest sentit, va subratllar que quan es fa una presentació pública de documentació s’ha d’esborrar qualsevol dada que permeti la identificació de pacients.

En cas de rebre una citació judicial, l’advocada va advertir que els metges han de presentar-se al jutjat, però que han de manifestar al jutge l’obligació ètica de guardar el secret professional i demanar que se’ls eximeixi de testificar, o en el seu cas, que se’ls rellevi de la seva obligació de mantenir el secret, a fi de poder declarar sobre els fets, i que ho faran en els justos terminis necessaris.

Protecció de tercers

Per últim, la ponent va voler destacar que ni el dret del pacient a la protecció de la intimitat ni el deure del metge al secret professional són absoluts. Això vol dir que no s’han de complir en aquells supòsits en què pugui posar-se en risc a una tercera persona, al propi pacient o al metge. Tanmateix, Martínez va admetre que no hi ha cap norma legal que reguli quan s’ha de traspassar aquesta frontera. “Cal que hi hagi una finalitat constitucionalment legítima, és a dir, que hi hagi un altre dret que s’hagi de protegir”, va assenyalar, i va afegir que cal fer una ponderació per valorar quin risc afrontem si vulnerem aquest dret o no. Per fer-ho, va dir, s’ha de fer un judici d’idoneïtat (ens pot permetre aconseguir allò que ens proposem), de necessitat (no hi ha una altra manera d’aconseguir-ho) i de proporcionalitat (té més beneficis per a l’interès general que perjudicis). El codi de deontologia, per la seva banda, sí que regula quins són tots els supòsits en què el metge pot revelar el secret, però, com va subratllar l’advocada, sempre amb discreció, exclusivament a qui hagi de fer-ho i en els justos límits necessaris.

La ponència va celebrar-se en el marc del 27è Curs de Formació Mèdica Continuada. La Fundació Mutuam Conviure organitza aquestes sessions amb l’objectiu de difondre pràctiques i coneixements de diferents disciplines mèdiques i de contribuir a l’actualització i perfeccionament constant dels professionals de l’àmbit assistencial sanitari i d’atenció a la dependència.