Residències gent gran. Serveis sanitaris i d'atenció a la dependència

Mantenir una vida físicament activa endarrereix el procés d’envelliment

Exercici físic gent gran

El doctor Franchek Drobnic va impartir una xerrada titulada ‘Activitat física en la gent gran’ en el marc del Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontologia clínica i cures pal·liatives. Organitzada per la Fundació Mutuam Conviure amb l’ànim de contribuir a difondre pràctiques i models d’excel·lència, aquesta formació va dirigida a professionals de l’àmbit sociosanitari i comunitari.

No és cap novetat dir que la pràctica regular d’exercici és beneficiosa per al nostre organisme. Tanmateix, potser no és prou conegut encara l’impacte d’aquest en la gent gran i en el propi procés d’envelliment. Hi ha prou evidència que, si bé l’absència d’exercici porta a l’atròfia, l’excés d’aquest pot desestructurar el sistema ossi. Així doncs, per gaudir d’una vellesa amb qualitat de vida caldria, no només haver-lo practicat des de la joventut, sinó també haver-ho fet en la mesura adequada i optant per aquells esports més idonis per als ossos.

La senescència és la disminució de les capacitats com a resultat de l’envelliment de les cèl·lules. De la mateixa manera que en un ambient amb pol·lució o una exposició continuada al sol accelera aquest procés, mantenint una vida físicament activa l’endarrereix, perquè s’estimulen els sistemes, els òrgans i les cèl·lules. El moviment és fonamental per al nostre organisme i, malauradament, a mida que ens fem grans cada cop ens movem menys. Si ens aturem, els músculs i els ossos van perdent la seva funció i, quan els volem recuperar, ja és massa tard i com ens costa molt no ho fem.

D’altra banda, ens trobem que la gent gran, si no és físicament activa, té uns nivells de nutrició que no són els adequats. Malgrat hi hagi alguns individus que augmentin el seu pes i volum de greix, perquè mengen malament, i d’altres, que per la seva situació sociofamiliar, no puguin fer una dieta nutricionalment adequada, el cert és que la majoria,  com que es mouen menys, tendeixen a menjar menys i, per tant, a reduir l’aportació energètica. Per això, solen perdre pes, una mica de greix i massa muscular, el que fa que la resta d’òrgans també disminueixin les seves capacitats i funcions. Així, els seus ossos es van fent més dèbils i es poden fracturar les vèrtebres, els seus percentatges musculars estan alterats i es produeix una decadència tant pulmonar com cardiovascular.

Més enllà de les estratègies nutricionals que es puguin adoptar per disminuir l’atròfia, està demostrat que l’exercici atenua aquests canvis, fins i tot, després dels 80 anys. Així doncs, és important trobar una fórmula, lúdica i agradable per a cada persona, que li permeti mantenir-se activa de manera regular i que els músculs, ossos i lligaments estimulin els pulmons, el cor i el cervell, perquè estiguin bé.

En aquest sentit, cal tenir en compte que l’esport, que implica una activitat física estructurada, amb unes regles i, potser fins i tot, una competició, ofereix, a part del moviment en si, un estímul que ajuda a mantenir el cap viu. En aquells que assoleixin una adherència a l’exercici, la seva ment funciona millor en treballar per un objectiu. Per exemple, si a una persona gran li agrada jugar als escacs, el que se li pot recomanar és que, després de cada jugada, faci tres voltes a l’habitació o que senzillament s’aixequi i s’assegui a la cadira. Això seria un exercici genial per a la seva ment i el seu cos.

A nivell de beneficis físics, les persones que es mantenen actives tenen menys problemes d’intolerància a la glucosa i d’obesitat, una millor resposta cardiovascular i es nodreixen millor. Hem de tenir clar, però, que l’excés d’exercici no és salut i que les persones que es queden massa enganxades a aquest estímul poden deteriorar el seu organisme. També cal tenir en compte que hi ha esports més adequats que d’altres per mantenir vius els ossos i els músculs. Els més idonis són aquells que ens obliguen a saltar, a canviar de direcció i a fer petits esprints. El pàdel, el bàsquet, el voleibol o saltar a la corda serien bons exemples, però, òbviament, cal adaptar l’exercici a l’edat i les condicions físiques de cadascú.

Piràmide exercici físic gent gran
Piràmide exercici físic gent gran

El Departament de salut de la Generalitat ha elaborat una piràmide de l’activitat física que ofereix unes pautes que poden resultar d’utilitat per a la majoria de persones. Prenent-la com a referència, podem introduir petits canvis en la nostra rutina que ens ajudin a incorporar de forma regular l’exercici en les nostres vides sense gairebé adonar-nos-en, com baixar del metro abans de la nostra parada, aparcar el cotxe una mica més lluny de casa o baixar de l’ascensor abans que arribi al nostre pis. Cal que tinguem present, doncs, que, de la nostra capacitat per mantenir el cos i la ment actius, en dependrà en gran part la qualitat de vida de què gaudirem quan siguem grans.

Dr. Franchek Drobnic

Especialista en Medicina de l’esport

Cap del Departament d’Investigació del Centre d’Alt Rendiment de Sant Cugat

Freixa: ‘Els metges haurem de ser prou hàbils per fer participar els pacients en la gestió de la seva malaltia, per apoderar-los’

Román Freixa al Curs de Formació Mèdica Continuada

El doctor Román Freixa, cap del Servei de Cardiologia de l’Hospital de Sant Joan Despí Moisés Broggi, va impartir una xerrada sobre ‘Maneig de la insuficiència cardíaca en el pacient geriàtric’ en el marc del Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontologia clínica i cures pal·liatives. Organitzades per la Fundació Mutuam Conviure amb l’ànim de contribuir a difondre pràctiques i models d’excel·lència, aquestes sessions van dirigides a professionals de l’àmbit sociosanitari i comunitari.

La insuficiència cardíaca és una patologia molt freqüent entre la gent gran, amb una prevalença en els majors de 70 anys que se situa entre el 15 i el 20 per cent. Tot i que en el conjunt de la població aquesta xifra se situa al voltant del 4,5 per cent, en un context d’envelliment progressiu de la població, la prevalença global augmentarà en el futur. De fet, d’aquí a 20 anys, un quaranta per cent dels pacients tindrà més de 65 anys, i això significarà que hi haurà més persones amb malalties cròniques i factors de risc que s’hauran de controlar.

En els darrers anys hem millorat molt el tractament de les patologies agudes, com l’infart de miocardi, en què la mortalitat ha baixat en un 50% en dues dècades. Tanmateix, tot i que les persones que tenen un infart avui dia gaudeixen de molt més bon pronòstic que abans, no podem oblidar que tenen un cor amb una cicatriu, que no acaba de desenvolupar correctament la seva funció i que això pot portar que presenti insuficiència cardíaca. Per tant, ens trobarem amb més població amb risc que el cor els acabi fallant.

Diagnòstic i comorbiditats de la insuficiència cardíaca

Els principals criteris per a la detecció de la insuficiència cardíaca són fonamentalment clínics, basats en la història clínica del malalt, els signes i els símptomes que explica i els resultats de proves com les analítiques i les de tòrax. L’electrocardiograma és una prova important, així com l’eco cardiograma, que és el que acaba de definir si es tracta d’una insuficiència per una funció sistòlica reduïda o preservada, alhora que ens ajuda a identificar si l’origen és de causa isquèmica o no isquèmica. En el diagnòstic també es poden fer servir pèptids natriurètics, que permeten saber si l’ofec que pateix el pacient és per una insuficiència cardíaca o per altres motius.

Quan parlem de les comorbiditats d’aquesta patologia, hem de diferenciar entre les cardiològiques i les extracardiològiques. En el primer grup, hi trobem l’arítmia, en concret la fibril·lació auricular, en què el cor va més ràpid del normal i desorganitzat, i que es pot acompanyar d’una complicació molt greu i devastadora com és un ictus. És important detectar-ho aviat i tractar-ho amb un anticoagulant. Altres problemes cardiològics són la insuficiència mitral o els trastorns de conducció intraventricular. Entre les complicacions extracardiològiques, que dificulten el tractament, destaquen fonamentalment l’obesitat, la diabetis, les apnees de la son, l’anèmia, la insuficiència renal…

Pel que fa als tractaments de què disposem, ens trobem que la majoria dels quals hi ha prou evidència científica dels seus beneficis són per a pacients amb depressió de la funció ventricular, és a dir, amb insuficiència cardíaca sistòlica. En aquest sentit, s’utilitzen principalment els inhibidors de l’enzim convertidor de l’angiotensina, els beta blocadors i els antagonistes de l’aldosterona. S’han fet recentment estudis interessants en aquest grup de pacients que demostren que encara més eficaç que els IECA és un tractament que es diu Sacubitril/Valsartan. Així mateix, existeix un grup de pacients que es beneficia de la implantació d’un dispositiu, com un desfibril·lador automàtic i/o una teràpia de resincronització cardíaca amb la col·locació d’un marcapàs tricameral.

Cap un model orientat al malalt crònic

Davant d’aquest previsible augment dels pacients amb insuficiència cardíaca, és molt important que els diferents actors  – cardiòlegs, geriatres, metges d’atenció primària, etc. -, treballin de manera coordinada per tal d’aconseguir oferir el millor tractament possible en el lloc més indicat. Això vol dir tenir en compte que hi haurà pacients que es beneficiaran més d’un ingrés hospitalari, d’altres, de rebre el tractament en el seu CAP, i alguns, de fer-ho en el domicili propi. Un dels reptes més importants és el de transformar el nostre model sanitari cap a un model més orientat al malalt crònic i que pugui donar resposta a les necessitats que tenim avui dia. Els hospitals es van pensar per a malalts aguts i ara el que tenim són molts malalts crònics que van patint descompensacions i als quals amb els diferents tractaments aconseguim millorar una mica la qualitat de vida i el pronòstic i cronificar la malaltia sense curar-la.

Aquesta feina ha d’involucrar tots els nivells assistencials, però, a més, els metges haurem de ser prou hàbils per fer-hi participar els pacients, per apoderar-los. Els hem de donar suficients coneixements i eines perquè puguin tenir cura de les seves malalties. Hem de fer una tasca educativa i ser capaços d’atraure la seva atenció i que adquireixin el compromís de participar activament en la gestió de la seva malaltia. El pacient ha de ser el protagonista i ens ha d’ajudar a decidir. Ens ha de dir, per exemple, si hem de prioritzar qualitat o quantitat de vida. Hi ha d’haver un canvi de mentalitat i que el pacient esdevingui molt més participatiu. Els metges no hauríem de fer el paper paternalista de dir-li el que ha de fer, sinó el de conseller i d’estimulador perquè millori el seu estil de vida.

Evitar ingressos i ajustar l’esforç terapèutic

És molt important tenir en compte que la insuficiència cardíaca es tracta d’una malaltia en què, amb cada ingrés hospitalari, el pacient pateix un deteriorament notable. Si bé un cop marxa a casa, pot millorar, mai no arribarà a estar com estava abans. Cal tenir present, a més, que durant els dos mesos posteriors a l’alta hi ha moltes possibilitats que el pacient torni a ingressar. Per tant, haurem de fer un esforç per optimitzar el tractament i evitar-ho. Per últim, tenint en compte que és una malaltia crònica i terminal, és fonamental detectar quin és el moment en què cal tenir una actitud terapèutica menys agressiva. Ens trobem sovint que molts d’aquests malalts acaben ingressant moltes vegades al final de la seva vida de manera innecessària. Cal ajustar l’esforç terapèutic i el tractament perquè tingui una millor qualitat de vida, el sapiguem acompanyar millor i no li fem proves i ingressos innecessaris en la seva etapa final de vida.

Dins d’aquest important canvi que ha de viure el model sanitari també hi ha el d’integrar la cardiologia en l’atenció primària. Això implica un canvi de model organitzatiu, que ha de ser més proper al pacient, amb base territorial i coordinació entre els diferents nivells assistencials, i que es basi en la comunicació i la confiança entre professionals. Que hi hagi un contacte permanent entre el cardiòleg i el metge de família és bo per al pacient, però també per al metge, que millora els seus coneixements en cardiologia i sap que té a prop el cardiòleg, i que pot adoptar un major lideratge en l’abordatge de les malalties cròniques cardíaques. Per altra banda, per al cardiòleg és beneficiós perquè se li deriven menys pacients i pot centrar-se en el tractament d’aquells casos més complexos i en les primeres visites.

L’estudi que hem fet sobre la integració de la cardiologia en l’atenció primària ens ha proporcionat dades quantitatives, com la de la reducció en un 40 per cent dels pacients que hem rebut i la de la disminució  del temps per accedir al cardiòleg. Constatem també, per la creixent demanda de proves, un major lideratge del metge de família, que té més iniciativa amb els malalts crònics estables. A nivell qualitatiu, hem vist millores en aspectes de salut gràcies al canvi de model. S’han pogut detectar més persones amb patologia isquèmica i, per tant, fer-ne un major control.

 

Román Freixa, cap del Servei de Cardiologia de l’Hospital de Sant Joan Despí Moisés Broggi

Límits del secret professional

Confidencialiat al Crus de Formació Mèdica Continuada

El doctor Josep Terés va impartir al febrer una xerrada titulada ‘Límits del secret professional’ en el marc del Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontologia clínica i cures pal·liatives. Organitzada per la Fundació Mutuam Conviure amb l’ànim de contribuir a difondre pràctiques i models d’excel·lència, aquesta formació va dirigida a professionals de l’àmbit sociosanitari i comunitari.

A l’hora d’abordar el complex debat entorn el secret mèdic, és necessari tenir en compte primer de tot alguns conceptes fonamentals. D’una banda, la ‘intimitat’, entesa com aquell espai propi que ens identifica i ens individualitza com a irrepetibles, i que no volem compartir o volem fer-ho només amb qui nosaltres decidim. També la ‘privacitat’, que seria aquell àmbit de la vida que tenim dret a protegir de qualsevol intromissió, i la ‘confidencialitat’, que és el nostre dret a que els que han conegut dades íntimes o privades nostres no puguin revelar-les ni utilitzar-les sense la nostra autorització expressa. Per últim, hem de conèixer el ‘secret mèdic’, que és el deure professional de mantenir ocultes la intimitat i les dades privades de la persona malalta per fins aliens a la pròpia assistència.

Riscos en el cercle de confidencialitat

El concepte de confidencialitat del pacient pot semblar molt clar quan parlem de la relació metge – malalt. Tanmateix, en la medicina actual, ens trobem que el nombre d’actors que intervenen s’ha multiplicat i, per tant, que s’ha ampliat el cercle en què la confidencialitat es pot veure en risc. Hi ha avui dia, doncs, moltes persones que inevitablement s’assabenten de la situació del malalt i totes elles tenen l’obligació de mantenir el secret. Així, el normal és que a un sol malalt el vegin i li facin proves diferents professionals, cadascun amb la seva funció. Però les amenaces a la confidencialitat no és limiten al personal sanitari. En aquest cercle, cal incloure-hi l’entorn personal, tenint en compte l’heterogeneïtat de famílies que existeix en l’actualitat i les situacions tan diverses en què es pot trobar el metge. Per això, el seu deure és pactar amb el malalt a quines persones pot donar informació sobre la seva malaltia. A més, quan ens referim a la confidencialitat, s’ha de tenir en compte els riscos que poden sorgir també en el terreny administratiu. Per exemple, quan els treballadors que s’ocupen del control de qualitat d’un centre hospitalari accedeixen als resultats de les proves que es fan als pacients.

Fora de l’àmbit assistencial, la confidencialitat del pacient també es pot veure en risc en els àmbits de la recerca i la docència. En la recerca, es procura no donar mai noms, però de vegades es fan descripcions de casos clínics amb tantes dades que els casos poden arribar a ser reconegut per algú. Pel que fa a la docència, és obvi que els estudiants han d’aprendre, però ho han de fer amb el permís dels malalts.

No és un deure absolut

La constitució espanyola recull el dret a la confidencialitat en el seu article 18, però el legislador no l’ha desenvolupat i no disposem d’una legislació a què ens puguem acollir. No obstant això, sí que disposem de jurisprudència, i la doctrina dels tribunals, reflectida tant en el codi deontològic català com en l’espanyol, contempla la vulneració del secret professional en casos en què, en no fer-ho, es posi en risc a terceres persones. Per exemple, un metge que tingui un pacient amb un problema d’alcoholisme i que sigui conductor d’un autocar infantil,  no té l’obligació de respectar el secret professional. Amb la deguda discreció, ha de posar el cas en coneixement, només, de les persones que poden solucionar el problema.

El debat sobre els límits del secret professional va atraure els focus mediàtics durant unes setmanes arran del cas del pilot suïcida de Germanwings que va estavellar un avió contra els Alps. Tanmateix, en aquest tràgic episodi hi van confluir diversos factors. La culpa que ningú evités que una persona amb problemes psíquics agafés un Airbus  no va ser només del secret mèdic, sinó també del fet de que no hi hagi una forma legal d’establir una comunicació entre la medecina assistencial i la medecina del treball. De manera que, per exemple, quan un metge li dona la baixa a un pacient és ell qui ha de presentar el part a l’empresa. El més lògic seria que avui dia, ja que la tecnologia ho facilita molt, la baixa arribés directament a l’empresa. Amb això, a més, no es viola el secret professional, ja que no hi apareix el diagnòstic.

Un altre aspecte que va fallar en el cas del pilot de Germanwings, i que és fonamental, és el de l’autoregulació de la professió, l’acció de control dins del propi estament. En el codi deontològic del COMB diu que el metge que tingui coneixement que un company, per les seves condicions de salut, hàbits o possibilitat de contagi, pot perjudicar els pacients, té el deure, amb l’obligada discreció, de comunicar-li i recomanar-li la millor actuació. Igualment, té el deure de posar-ho en coneixement del Col·legi, que disposa d’un programa d’assistència que té l’objectiu doble de preservar el pacient i de recuperar el metge per al correcte exercici professional. Es tracta d’un programa de gran importància que, tant de bo, tinguessin altres professions de l’exercici de les quals es pugui derivar un risc a tercers.

 

Dr. Josep Terés Quiles, especialista en aparell digestiu i president de la Comissió Deontològica del Col·legi de Metges de Barcelona (COMB)

Casajús: ‘Hem de fer un pas endavant, no podem seguir mesurant la qualitat assistencial com ho hem fet durant dècades’

Rafael Casajús 1a Jornada Residencial

El terapeuta ocupacional de la Residència Sant Cugat Rafael Casajús va fer una intervenció en la 1a Jornada Residencial organitzada per Grup Mutuam. En el marc d’una taula rodona sobre les experiències dels centres de l’entitat en la implementació de l’ACP, ell va centrar-se en la relació entre aquest model i el sistema de gestió de la qualitat.

Rafael Casajús va plantejar la seva ponència imaginant-se a ell mateix de gran i compartint amb els assistents a l’acte les preguntes que es faria abans d’entrar en una residència: Com em cuidaran? Com són les persones que em cuidaran? Com s’organitza el centre? A la primera pregunta, va afirmar que li agradaria que li responguessin que es tindrà en compte la seva identitat i dignitat com a persona, i que, més enllà de la seva problemàtica, també consideraran les seves potencialitats, conjuntament amb la seva biografia i història de vida i els seus interessos i aficions. ‘Si bé la residència mai no arribi a ser la meva llar, m’agradaria que fos el més semblant possible a ella’, va reclamar el ponent, que va assegurar, a més, que això es correspondria amb el decàleg de l’ACP.

A la segona pregunta, el terapeuta ocupacional va explicar que li agradaria que li  responguessin que els professionals del centre tenen un conjunt de competències tècniques específiques però també un seguit de competències transversals que han d’anar en la línia del model d’ACP. ‘El model, a part de la teoria, necessita l’ànima’, va alertar el ponent, que considera que la vessant humana es reflectiria mitjançant l’exercici aquestes competències per part dels professionals. ‘Amb això – va assegurar -, estem parlant de la necessitat de la creació d’un model de gestió i d’organització per competències, i va explicar que en els centres caldria definir les competències genèriques, fer una anàlisi dels llocs de feina, definir els diferents perfils per competències, fer una avaluació i, possiblement, una redefinició de perfils i una promoció dintre de l’equip.

Casajús va explicar que a la tercera pregunta que es faria davant l’ingrés en una residència, voldria que li responguessin que aquesta s’organitza en línia amb un sistema de gestió de la qualitat d’acord a les normes ISO 9001/2015 que servís per a una correcta gestió i per a una millora contínua del servei. Li agradaria, en aquest sentit, que es tinguessis en compte les avaluacions, els indicadors i els protocols procedents d’institucions de referència. El ponent va compartir la seva reflexió sobre la necessitat de creació d’un sistema de gestió de la qualitat que es correspongui amb el treball en ACP, però que busqui la transversalitat i complementarietat del model amb la gestió i organització per competències. Tot això, va afirmar ‘ha d’anar de la mà per obtenir com a resultat la millora de la qualitat de vida dels usuaris, així com una maduració de l’equip i una millora del servei’. L’objectiu, va assenyalar, és incórrer en el concepte d’excel·lència.

El ponent va dedicar una part important de la seva intervenció als indicadors que es fan servir per avaluar en l’àmbit dels serveis socials, mostrant-se crític amb les limitacions que poden tenir alguns dels més habituals. Respecte al rati de caigudes dels usuaris per avaluar la qualitat assistencial va dir que, tot i que s’ha d’utilitzar, perquè les caigudes són un factor de risc en persones grans, no és, per si sol, un indicador prou útil des del model de l’ACP. Tenint en compte només aquest indicador, va assenyalar, ‘estem prioritzant la necessitat de seguretat per sobre d’altres necessitats, com la inclusió, l’ocupació, el confort, autonomia’. Per això, va afirmar, ‘el rati de caigudes és incomplet i cal enriquir-lo’. En aquest sentit, va assegurar que cal revisar el concepte de qualitat en els serveis socials i que, si fins ara s’ha mesurat bàsicament amb mètodes quantitatius, cal introduir nous indicadors que ens permetin conèixer les valoracions subjectives de les persones. ‘Hem de fer un pas endavant, no podem seguir mesurant la qualitat com ho hem fet durant dècades’, va llançar. Tot i reconèixer que encara no està gaire clar com fer-ho, va assegurar que s’està treballant en aquest sentit i que hi ha propostes interessants, com els indicadors que recull la de la Societat Espanyola de Gerontologia i Geriatria. Per últim, Casajús va assenyalar que, amb l’ACP, ‘és necessari anar construint totxo a totxo i partint de la complementarietat amb altres eixos’.

Avenços i reptes en la prevenció d’infeccions geriàtriques

Campins a Curs de Formació Mèdica Continuada

En la primera sessió del Curs de Formació Mèdica Continuada d’aquest any organitzat per la Fundació Mutuam Conviure, la doctora Magda Campins va impartir una xerrada sobre ‘Avenços i reptes en la prevenció de les infeccions en persones grans’. L’acte, al quan van assistir professionals de l’àmbit sanitari, va celebrar-se el 13 de gener de 2018 a l’Auditori del Consultori Central de Mutuam (c/ d’Ausiàs Marc, 39, Barcelona).

Els avenços mèdics han propiciat una millora de l’esperança de vida de la qual es deriva el creixement de la població envellida en la nostra societat. Això fa necessari que ens plantegem de manera prioritària com fer front als problemes de salut que afecten de forma més freqüent i més greu aquest segment demogràfic. En aquest sentit, no podem passar per alt que la pneumònia i la grip poden representar una amenaça important per a persones grans i immunodeprimides i que, de fet, se situen com a vuitena causa de mort a Espanya. També és imprescindible marcar-nos com a objectiu el compliment estricte de les mesures de prevenció i control de les infeccions nosocomials – és a dir, les que han estat contretes en un recinte d’atenció a la salut – tant als hospitals d’aguts com als centres sociosanitaris.

Les infeccions nosocomials es poden localitzar a diferents llocs anatòmics, però segons els estudis de prevalença que es fan als centres sociosanitaris de Catalunya, les principals són les respiratòries i les urinàries, que, conjuntament, representen més de 75 per cent del total dels casos. En la prevenció de les infeccions, hi juguen un paper cabdal les vacunes, que han aconseguit l’eliminació d’algunes malalties i en altres s’ha assolit una reducció superior al 95% en la incidència. És important destacar la importància de l’aplicació dels recordatoris de la vacuna antitetànica (el primer cap als 40 anys i el segon cap als 65), ja que, tot i que en els darrers anys només se’n diagnostiquen deu casos a l’any en tot l’Estat espanyol, la seva letalitat és elevada i tots els pacients que han mort per aquesta causa són persones de més de 65 anys.

Grip i gent gran

Malgrat sigui considerada una malaltia lleu, la mortalitat associada a la grip augmenta de forma important a partir dels 65 anys. Això pot ser per la descompensació de les patologies de base que tingui el pacient o perquè derivi en una pneumònia. D’acord amb les dades de l’OMS, hi ha un bilió de casos de grip estacional cada any al món, dels quals entre 3 i 5 milions són greus, però aquests percentatges varien significativament depenent de la soca del virus. A Catalunya, disposem d’un Pla d’informació de les infeccions respiratòries agudes, el PIDIRAC, en virtut del qual es fa la vigilància dels casos de grip mitjançant les dades que diàriament aporten els metges sentinella de centres distribuïts per tot el país. Es consideren casos greus aquells en què el pacient fa una pneumònia, ingressa a la Unitat de Cures Intensives, fa un quadre de xoc o una fallada multiorgànica. Durant  la temporada gripal 2016-2017 aproximadament el 30% de les persones ingressades a l’hospital per grip van ser casos greus i, si ens referim només a persones grans, la xifra supera el  70%.

Tant la incidència de la grip com l’efectivitat de la vacuna varia de forma notable segons la soca que predomina aquella temporada, però es la millor estratègia preventiva disponible.  A Catalunya es recomana la vacunació universal als majors de 60 anys. Enguany, la vacuna trivalent està tenint una efectivitat inferior a la d’altres temporades, però cal tenir en compte que, encara que la seva efectivitat per prevenir la grip  se situa al voltant del 30%, contribueix en més del 50% dels casos a evitar hospitalitzacions i morts per aquesta causa o a  reduir el risc de complicacions  cardíaques i respiratòries. Una menció apart mereix el fet que diferents estudis portats a terme en centres geriàtrics a França i a Escòcia demostren que hi ha una reducció de la mortalitat global dels pacients durant la temporada gripal mitjançant la immunització del personal sanitari.

Avenços en la prevenció de la  pneumònia

Quan parlem de persones grans i d’infeccions és inevitable referir-nos a les provocades pel pneumococ, que és la causa més freqüent de les pneumònies comunitàries en adults. Aquestes provoquen sovint l’hospitalització del pacient i tenen una mortalitat del 20 per cent entre persones majors de 65 anys. És per això que es recomana la vacunació universal  enfront el  pneumococ a partir d’aquesta edat. Tot i que la vacuna clàssica (vacuna no conjugada 23 valent) no té una efectivitat alta, en els darrers anys s’ha introduït una vacuna millorada (vacuna conjugada 13 valent), més efectiva i amb una duració de la protecció mes perllongada. Aquesta nova vacuna és recomanable per a persones de qualsevol edat que tinguin factors de risc i per als majors de 65 anys. No obstant, a Catalunya de moment només està finançada per a grups d’alt risc. En alguns llocs, com a la Comunitat de Madrid, el sistema sanitari públic finança la vacunació a tots els majors de 65 anys.

Per últim, en relació a altres infeccions especialment freqüents en les persones grans, cal esmentar l’herpes zòster. Tot i que se la pugui concebre com una malaltia freqüent però poc greu, té una complicació important que és la neuràlgia post-herpètica. Es disposa d’una vacuna, recomanable a partir dels 60-65 anys, que s’ha mostrat eficaç  per prevenir l’herpes i també la neuràlgia. Com a inconvenients, s’ha d’assenyalar que tampoc està coberta pel sistema públic a Catalunya i que la seva efectivitat  disminueix al llarg del temps. S’acaba d’autoritzar als EUA una nova vacuna que ofereix avantatges importants respecte a l’actual i que és probable que estigui disponible a Europa en els propers mesos.

Així doncs, disposem de diverses vacunes recomanables per fer front al repte de la prevenció de les infeccions en persones grans. Tanmateix, en el cas de la vacuna de la grip i de la clàssica enfront el  pneumococ, tot i estar finançades pel sistema sanitari públic, ens trobem que la cobertura de la vacunació és al voltant del 60% i del 75%,  respectivament. Si bé és cert que algunes persones no es vacunen perquè no volen, el  principal motiu de no vacunació és que no han estat informades pel  metge de la importància de fer-ho. Pel que fa a les noves vacunes antipneumocòcica i de l’herpes zòster, malgrat no estiguin cobertes pel sistema, els professionals tenen el deure d’informar-ne als pacients grans, de la mateixa manera que els pediatres recomanen vacunes per als infants des d’una perspectiva individual i no tant per criteris de salut pública.

 

Amb la col·laboració de:

Dra. Magda Campins

Cap de Servei |  Medicina Preventiva i Epidemiologia

Hospital Universitari Vall d’Hebron

S’inaugura el 29è Curs de Formació Mèdica Continuada amb la nutrició i el secret professional com a protagonistes

1a sessió del Curs de Formació Mèdica Continuada

Trenta-dos professionals han assistit a la inauguració i primera sessió del Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontologia Clínica i Cures Pal·liatives de la Fundació Mutuam Conviure. L’acte, que s’ha celebrat a la sala d’actes de Mutuam, ha inclòs un parlament inicial del director de l’Àrea Sanitària del grup, el doctor Josep Ballester, que ha servit per donar el tret de sortida oficial a aquesta formació que assoleix la 29a edició. Tot seguit, la doctora Magda Campins ha impartit una xerrada titulada “Nutrició en el pacient geriàtric”, i el doctor Josep Terés Quiles, una altra sobre “Límits del secret professional”. Els continguts han estat ben valorats pels assistents, que han omplert una enquesta de satisfacció en finalitzar la sessió.

Organitzat amb l’ànim de contribuir a difondre pràctiques i models d’excel·lència, tant en l’àmbit sociosanitari com en el comunitari, el curs està adreçat fonamentalment a metges relacionats amb el Grup Mutuam, però també a tots aquells que, per la seva activitat, estan interessats en aquest sector assistencial.

Consulteu programa del curs a:  http://bit.ly/2AerEQJ

La nutrició i el secret professional centren l’inici de la 29a edició del curs de Formació Mèdica Continuada

Curs FMC

La Fundació Mutuam Conviure organitza, un cop més, el Curs de Formació Mèdica Continuada en Gerontologia Clínica i Cures Pal·liatives amb l’ànim de contribuir a difondre pràctiques i models d’excel·lència, tant en l’àmbit sociosanitari com en el comunitari.  El director de l’Àrea Sanitària, el doctor Josep Ballester, inaugurarà dissabte 13 de gener la primera sessió d’aquesta 29a edició, que tindrà lloc a la sala d’actes de Mutuam (c/ Ausiàs Marc, 39, Barcelona) i que inclourà les intervencions de la doctora Dolores Sánchez Rodríguez, titulada “Nutrició en el pacient geriàtric”, i del doctor Josep Terés Quiles, sobre “Límits del secret professional”.

El curs està adreçat fonamentalment a metges relacionats amb el Grup Mutuam i a tots aquells que per la seva activitat estan interessats en aquest sector assistencial. Per conèixer el programa del curs i saber com es fan les inscripcions, consulteu:  http://bit.ly/2AerEQJ

La incontinència urinària té un impacte específic en la població gran i requereix d’un abordatge diferenciat

Incontinència urinària al Curs de Fromació Mèdica Continuada

La incontinència urinària masculina va centrar la xerrada que el doctor Pere Arañó, cap de la Unitat d’Urologia Funcional del Gabinet d’Urodinàmia de la Fundació Puigvert, va impartir en la 28a edició del Curs de Formació Mèdica Continuada. Aquestes sessions són organitzades per la Fundació Mutuam Conviure d’acord amb el seu compromís per actualitzar els coneixements dels professionals de diferents disciplines mèdiques com a millor camí per assolir l’excel·lència en la qualitat assistencial.

La població anciana és el grup social en què la incontinència urinària és més freqüent. Per tant, tenint en compte l’evolució demogràfica de les societats avançades, ens trobem davant d’un augment continuat del nombre de casos que causarà, al seu torn, un impacte creixent en els sistemes de salut. Cal tenir en compte, a més, que aquest síndrome té unes conseqüències específiques en les persones grans, com un major nombre de complicacions mèdiques o el fet que pugui esdevenir per a elles una barrera d’entrada en algunes residències. Així mateix, com que en la majoria dels casos es tracta d’una incontinència d’urgència, les presses per evitar l’escapament provoquen molt sovint caigudes. Hi ha també un impacte ambiental i social, ja que esdevé una agressió molt important a la seva autoestima. De vegades, fins i tot, ho consideren el signe d’un deteriorament irreversible i terminal. La freqüència amb què han d’orinar fa que gairebé no surtin de casa i, si ho fan, que sigui per a trajectes molt curts o molt condicionats per la disponibilitat de banys. Quan fan servir absorbents, en canvi, el que tenen és por de fer olor o que la gent se n’adoni que en porten.

Els homes també en pateixen

La major prevalença de la incontinència urinària entre les dones, que d’acord amb alguns estudis pot doblar la dels homes, ha fet que es parli força menys de la incontinència masculina, tot i la seva elevada incidència. Com a causes d’aquesta, cal assenyalar principalment la cirurgia del càncer de pròstata, la diabetis, alguns fàrmacs (els anticolinèrgics, per exemple) i diversos canvis relacionats amb l’edat, com les malalties neurològiques que disminueixen l’estat de consciència (l’Alzheimer, per exemple), el deteriorament de la bufeta o l’alteració del sistema immunològic unida a una higiene deficient.  A banda d’això, hi ha comorbiditats relacionades amb l’edat que poden contribuir a la incontinència. Per tant, per fer-ne una valoració, cal identificar tots els factors potencialment implicats, buscant la col·laboració de metges de capçalera, geriatres, infermers, cuidadors, cirurgians, etc.

El maneig de la incontinència urinària en ancians és diferent al dels adults sans. Cal tenir en compte a l’hora d’abordar-la múltiples factors, com els psicològics, sociològics i econòmics, l’esperança de vida, les comorbiditats i el grau de dependència de la persona, així com els fàrmacs que ja pren, o la relació cost-benefici del possible tractament.  Pel que fa a la incontinència d’urgència, és possible tractar-la amb fàrmacs anticolinèrgics, però s’han de tenir presents els possibles efectes adversos o interaccions amb altres medicaments, un fenomen especialment rellevant quan parlem de gent gran, que sol estar multimedicada.  Alguns d’aquest fàrmacs, per exemple, poden augmentar la desorientació de la persona i disminueixen el control del cervell sobre la bufeta.

Nous tractaments i mesures conservadores

Més enllà dels tractaments farmacològics, es poden aplicar altres mesures als pacients grans amb incontinència, com l’ús dels absorbents, la micció pautada – per tal que aprengui a orinar abans que aparegui la urgència – o la revisió de la medicació que prenen per a altres problemes (per exemple, els fàrmacs per tractar la hipertensió poden ser diürètics). També és important controlar la ingesta líquida quotidiana. Així, en casos d’incontinència a la nit, caldria que el pacient prengués el mínim de líquid possible a partir del migdia. D’altra banda, les intervencions quirúrgiques solen ser una bona solució en els casos d’incontinència derivats de la cirurgia prostàtica, però s’ha de tenir en compte que hi ha malalts que no estan en condicions de suportar-les. Per al tractament de la incontinència d’urgència, els darrers anys s’està servir de forma eficaç el Botox. S’apliquen una vintena d’injeccions a la bufeta i funciona durant uns 6-9 mesos. Passat aquest temps, s’ha de repetir el tractament.

Els metges de capçalera, que són els que acostumen a trobar-se primer amb aquests tipus de malalts, haurien d’estar pendents d’alguns senyals d’alarma. Això els permetria derivar-los als especialistes, ja que darrera la incontinència hi poden haver altres problemes de salut greus, com la insuficiència renal o, en el cas de les dones, l’aparició de prolapses. Davant d’aquest problema que cada cop afectarà una part més important de la població, cal, doncs, un treball conjunt dels diferents professionals que tracten les persones grans i una mentalitat que no assumeixi com a irreversible la incontinència ni accepti el deteriorament de la qualitat de vida a què l’associem.

Dilemes ètics i clínics en l’atenció pal·liativa

Esther Limón la Curs de Formació Mèdica Continuada

En el marc del 28è Curs de Formació Mèdica Continuada, la doctora Esther Limón, metgessa de l’EAP Ronda Prim Mataró, va impartir una xerrada titulada ‘Dilemes ètics i clínics en l’atenció al final de la vida’. Aquesta iniciativa de la Fundació Mutuam Conviure té com a objectiu difondre les bones pràctiques i els models d’excel·lència tant en l’àmbit sociosanitari com en el comunitari mitjançant l’actualització del coneixement dels professionals de diverses disciplines. 

Des de fa uns anys, en l’àmbit sociosanitari català, hem passat de parlar de cures pal·liatives a fer-ho d’atenció pal·liativa, una atenció que s’ha d’oferir des de tots els recursos i que qualsevol professional ha de poder proporcionar als seus pacients. Aquesta transformació es produeix en un context en què els metges es troben en la seva pràctica diària cada cop amb més persones grans i amb moltes patologies. De fet, estem superant conceptes com pluripatologia o cronicitat per passar a parlar de complexitat. Aquesta es defineix com la situació que reflecteix la dificultat de gestió d’un pacient i la necessitat d’aplicar-li plans individuals específics a causa de la presència o la concurrència de malalties, de la seva manera d’utilitzar els serveis o del seu entorn.

D’acord amb aquest paradigma emergent, els professionals han de tenir en compte elements contextuals del pacient. Ja no diagnostiquen només una malaltia, sinó una situació. El grau de complexitat es relaciona tant amb  el nivell de certesa per identificar una situació com amb el nivell d’acord sobre com procedir.

Tot i que a la resta de països es fa servir l’estratificació, que identifica complexitat com a cúmul de malalties, en el sistema sanitari català el criteri dels professionals passa per sobre de l’algoritme, s’han de tenir en compte elements com les necessitats d’aquell perfil concret de pacient, les seves condicions personals, socials i sistèmiques i el benefici que es pugui derivar de la possible intervenció. Una identificació precoç d’una situació de final de vida permet oferir una perspectiva assistencial més adient, obrint la possibilitat de l’avaluació multidimensional i la revisió de la situació i dels objectius terapèutics. A més, facilita una planificació compartida amb el pacient i els familiars i optimitza l’accés als recursos assistencials.

El professional de referència l’escull el pacient

L’atenció en l’etapa de final de vida sol implicar diversos professionals que, de vegades, no comparteixen el mateix criteri respecte quina és la intervenció més adequada. Davant del dilema, en aquests casos qui hauria de decidir és el professional de referència, que és aquell que coneix millor el pacient i el seu entorn. Sovint és el metge de capçalera, però en un malalt oncològic, probablement ho serà l’oncòleg, i en una persona institucionalitzada, el metge del seu centre. En qualsevol cas, des de la perspectiva de l’Atenció Centrada en la Persona, hauria de ser aquesta qui l’escollís.

Al llarg del procés d’atenció pal·liativa, són habituals també els dilemes en la presa de decisions sobre la medicació i les mesures de suport, que està molt vinculada al diagnòstic de situació. En relació a la sedació pal·liativa, s’ha de tenir en compte que només està permesa per alleujar els símptomes refractaris i no pas per als símptomes difícils. Respecte a l’alimentació i la hidratació enteral o parenteral, si es consideren part del tractament mèdic, s’haurien de retirar quan es retira aquest. Ara bé, no és així si les considerem mesures de confort. De fet, a la nostra cultura es mantenen sempre que la persona no hagi manifestat el contrari.

Principi d’autonomia i competència

La comunicació sol ser una altra de les fonts de dilemes en l’atenció pal·liativa. La unitat a tractar la constitueixen el malalt i la família, que es troben en una situació de gran impacte emocional que el professional ha de reconèixer i intentar abordar en la mesura del possible. En aquest sentit, cal que es marqui uns objectius realistes i que estableixi els seus propis límits, però també que sàpiga demanar ajuda, implicar a altres persones en la cura del malalt i curar-se ell mateix.

Tot i que s’hagi d’acompanyar la família en aquesta situació de vulnerabilitat, s’ha de tenir en compte que, mentre la persona sigui competent, és amb ella amb qui hem de parlar de la seva situació, respectant el principi d’autonomia. A diferència de la capacitat, que és un concepte legal, la competència és un concepte clínic, i l’han d’avaluar els professionals sanitaris. Junt amb la llibertat i la disponibilitat d’informació suficient, la competència és un requisit imprescindible perquè es doni el consentiment informat del pacient. Aquest ha de ser fruit de la relació clínica i els professionals han d’afavorir la comprensió del procediment proposat, les alternatives, els resultats esperats, etc.

En tots els casos complexos, és important que s’hi incorporin les deliberacions estructurades, que impliquen l’educació del pacient i el seu representant, la seva implicació des del principi del procés, el coneixement dels valors i objectius del pacient i l’elaboració d’un document consultiu.

La PDA, una eina essencial

Hem de partir de la idea que tot allò que es pugui planificar amb la persona quan es trobi en condicions d’estabilitat s’ha de fer, perquè els imprevistos ja vindran.  Això ens permetrà que les nostres respostes sempre s’adeqüin al màxim a allò que vol el pacient. La Planificació de Decisions Anticipades (PDA) s’ha d’iniciar quan aquest mostri interès i/o quan identifiquem que se’n pot veure beneficiar i que es troba en un moment adequat. Tot i que sigui un únic professional qui l’elabori, el procés s’enriquirà si hi incorpora persones de diferents disciplines. Per fer la PDA primer cal explicar-li bé al pacient en què consisteix i quin serà el procediment. Un cop l’hagi acceptat, caldrà dialogar molt amb ell per esbrinar quin és el seu coneixement i percepció de la malaltia, descobrir quins són els seus valors i vivències i prendre decisions sobre qüestions concretes. La importància de la PDA radica en els beneficis que aporta. Entre d’altres, millora la situació de final de vida del pacient, en qui augmenta la percepció de control i la seguretat que els seus desitjos seran respectats, i de la seva família, a qui es descarrega de responsabilitat. A més, ajuda a disminuir la complexitat en la presa de decisions i estalvia recursos.

Malgrat que la transformació cultural en professionals, en pacients i en la societat que implica tot això requereix una mica de temps, aquest és un repte ineludible per al sector sociosanitari de Catalunya. Ja s’han fet passes molt importants en aquesta direcció. Cal, doncs, fer allò que ja s’està fent i mantenir la millora contínua.

Inaugurada una nova edició de la Formació Mèdica Continuada de la Fundació Mutuam Conviure

Inauguració de la 28a Formació Mèdica Continuada

La 28a edició de la Formació Mèdica Continuada en Gerontologia Clínica i Cures Pal·liatives, organitzada per la Fundació Mutuam Conviure, va arrencar el passat 21 de gener amb una sessió sobre “Fragilitat en el vell. Prevenció i maneig” i una altra sobre el “Procés de formació clínica i presa de decisions en pacients vulnerables”. La primera va ser a càrrec del doctor Marco Inzitari,  director assistencial de Recerca i Innovació del Parc Sanitari Pere Virgili, i la segona, de l’advocada Mercedes Pérez, assessora jurídica del Col·legi Oficial de Metges de Barcelona (COMB).

A més de les ponències dels experts, l’acte va comptar amb la intervenció del doctor Jaume Padrós, president del COMB i coordinador d’aquest iniciativa formativa de la Fundació, que va fer la presentació, i del doctor Josep Ballester, director de l’Àrea Sanitària del Grup Mutuam, que va donar la benvinguda als assistents. Les sessions, agrupades en cinc trobades i amb una durada total de 20 hores, s’allargaran fins el 20 de maig.

28 anys de millora contínua

L’organització d’aquestes jornades respon al compromís de la Fundació Mutuam Conviure amb la formació continuada dels professionals i l’actualització constant dels coneixements en les diferents disciplines mèdiques. Amb l’ànim de contribuir a difondre pràctiques i models d’excel·lència tant en l’àmbit sociosanitari com en el comunitari, les jornades són obertes a tots els professionals i metges del sector assistencial que hi estiguin interessats.