Residències gent gran. Serveis sanitaris i d'atenció a la dependència

Terribas: “Com a societat ens falta encara madurar força en el respecte a l’autonomia de les persones”

Núria Terribas

Núria Terribas, com a jurista especialitzada en el camp de la bioètica i el biodret és assessora externa del Comitè d’Ètica Assistencial de Grup Mutuam. Actualment, és la directora de la Fundació Grífols i de la Càtedra de Bioètica – Fundació Grifols UVIC-UCC i, entre el 1999 i el 2014, ho va ser de l’Institut Borja de Bioètica de la Universitat Ramon Llull.

Quant temps fa que formes part del Comitè d’Ètica Assistencial de Grup Mutuam i com hi vas arribar?

Vaig incorporar-me al Comitè l’any 2009, en els seus inicis, a petició del llavors director assistencial, el Doctor Arturo Míguez. Els primers contactes varen ser pel fet que des de Mutuam es va demanar formació en bioètica a l’Institut Borja de Biòetica, entitat que jo llavors dirigia, i vaig estar fent alguna sessió de formació per als futurs membres del CEA, a les instal·lacions del carrer Ausiàs March i al centre de Collserola. Després ja es va constituir formalment el Comitè i em van demanar d’incorporar-me com a membre extern i assessor en les qüestions ètic-legals. A partir d’aquí, vàrem començar la dinàmica de reunions periòdiques i ja portem 9 anys!

Com definiries la funció del Comitè en el marc de Grup Mutuam?

Crec que és una peça clau de suport als professionals, juntament amb els Espais de Reflexió Ètica en Serveis Socials (ERESS), que s’han anat creant en els darrers anys. En la tasca diària dels diferents dispositius de Mutuam sorgeixen quantitat de situacions que posen en conflicte diferents valors i principis ètics, i el fet de poder recórrer a un grup interdisciplinari de persones en el qual exposar el cas o la problemàtica i poder debatre en comú els diferents aspectes del cas, tot cercant un consell o recomanació de com procedir, dona tranquil·litat i alleujament als professionals que consulten.

Quin tipus de casos heu tractat?

Hem tractat de tot. Des de problemàtiques referents a qüestions com l’alimentació de persones amb dificultats de deglució a conflictes familiars amb la dinàmica de funcionament dels centres, el respecte a les relacions íntimes entre residents, a l’atenció pal·liativa domiciliària, a dificultats dels EAR en la seva tasca de suport a residències, a conflictes per patologia psicogeriàtrica amb comportaments agressius, etc.

Han evolucionat el tipus de temes al llarg del temps?

Hi ha problemàtiques que són recurrents i que sorgeixen sobretot per conflictes amb les famílies que no acaben d’entendre que han de respectar les opcions personals del resident però alhora també la normativa interna i els criteris de millor benefici per a la persona en les decisions dels professionals. Alhora, l’evolució de les persones que atén Mutuam cap a demències més o menys evolucionades també és font de dificultats sovint en la presa de decisions i posen en debat l’autonomia i la beneficència, en diàleg amb les famílies.
Diríem que el CEA i els ERESS ajuden en la resolució de casuística ja coneguda i nova alhora, amb variables que fan que cada cas sigui diferent i únic, malgrat es puguin seguir unes pautes generals.

Quins casos t’han cridat més l’atenció?

És difícil concretar o esmentar un cas específic, doncs el CEA en aquests anys n’ha vist molts. Diria que destaca com a més habitual la problemàtica amb les famílies i això vol dir que com a societat ens falta encara madurar força en el respecte a l’autonomia de les persones, siguin grans o no, respectant les seves preferències o valors, que es tendeixen a obviar i a voler imposar el criteri familiar.

Quin paper han de jugar els comitès d’ètica en l’àmbit sociosanitari i assistencial? Se’ls dona prou importància?

Diria que ens els darrers 10 anys s’ha generalitzat força la creació d’aquests tipus d’òrgans, també en l’àmbit sociosanitari, quan històricament havien estat més propis de grans hospitals on semblava que es donaven amb més freqüència conflictes de limitació de tractaments, final de vida, etc. En canvi, el context residencial i sociosanitari està farcit de problemàtiques ètiques que demanen també suport als professionals, a qui cal formar per saber-los identificar i plantejar adequadament.
És cabdal que les gerències i direccions assistencials hi creguin, donin suport a aquests òrgans i promoguin la formació en aspectes ètics dels professionals, ja que això els dona credibilitat i un plus de qualitat en els serveis que ofereixen a la ciutadania.

Quins creus que són els principals reptes en relació a l’ètica que hauran d’afrontar en els propers anys les organitzacions d’aquest àmbit?

Crec que clarament els reptes més difícils vindran de la mà de la cronicitat, l’envelliment encara més manifest de la població, la supervivència amb pèrdua de qualitat de vida i competència compromesa per pèrdua de capacitat cognitiva. Tot plegat ens presenta un horitzó de persones molt vulnerables i dependents, famílies que no les podran atendre i que confiaran al món sociosanitari i residencial la cura dels seus familiars. L’interrogant més gran és si serem capaços de generar prou recursos per atendre la demanda creixent i si en farem un ús responsable i amb criteris d’equitat.

Com valores la teva participació en el Comitè d’Ètica de Grup Mutuam?

Extraordinàriament enriquidora. Certament tots aquests anys en el CEA, diferent en alguns aspectes d’altres CEAs hospitalaris dels quals formo part, m’han permès conèixer una realitat diferent com és la del món residencial i sociosanitari, d’una entitat que ofereix un ventall de serveis assistencials molt variat i que, d’igual manera, ha de fer front a casuística molt diversa i en què la part social dels problemes sovint és més rellevant que la clínica.
Agraeixo ben sincerament la confiança de Mutuam en la meva persona i espero poder seguir aportant el meu granet de sorra en aquesta gran tasca.

L’evolució dels EAR protagonitza una sessió clínica impartida per Rosa Planesas

Sessió clínica sobre els EAR

La directora tècnica dels Equips d’Atenció Residencial de Grup Mutuam, Rosa Planesas, va ser l’encarregada d’impartir la darrera sessió clínica organitzada per l’entitat, que va tenir lloc a la sala polivalent del seu centre al carrer Ausiàs Marc el passat 3 d’octubre. Sota el títol “L’evolució del model d’atenció de l’EAR. Més enllà de l’atenció a la urgència”, la ponent va exposar els objectius d’aquests dispositius des que es van posar en marxa, al 2009, els serveis que ofereixen, les tipologies de pacient que atenen i diversos indicadors d’activitat. Planesas va concloure, entre d’altres, que els EAR de Mutuam són un dispositiu d’alta resolució d’incidències i que la gran activitat que porten a terme durant els caps de setmana i festius demostra la seva eficàcia resolent casos quan no hi ha presència de l’equip sanitari de la pròpia residència.

Les sessions clíniques són xerrades d’una hora protagonitzades per especialistes i obertes a tots els professionals de Grup Mutuam en què s’aborden diferents temàtiques de l’àmbit sociosanitari. D’acord amb els objectius de l’entitat, permeten compartir coneixements i experiències i, per tant, contribueixen a actualitzar la formació dels professionals i a millorar la qualitat assistencial.

Caigudes en el pacient gran institucionalitzat

Jessica Zamora a la Jornada EAR

La fisioterapeuta en geriatria Jessica Zamora va impartir una xerrada sobre caigudes en el marc de la 2a Jornada d’Equips d’Atenció Residencial organitzada per Grup Mutuam. L’acte, que va tenir lloc al Palau Macaya, es va centrar en les principals síndromes geriàtriques.

El tema de les caigudes és un molt controvertit, s’ha estudiat molt i se n’ha parlat molt i, tanmateix, no hem avançat gaire. L’Organització Mundial de la Salut defineix la caiguda com la conseqüència de qualsevol esdeveniment que precipita al pacient a terra en contra de la seva voluntat. Cal diferenciar-ho, per tant, del pacient psiquiàtric que es llença a terra, perquè l’abordatge és diferent.

Hem de partir sempre de la idea que tot allò que es mou és susceptible de caure. Les causes de les caigudes es poden dividir entre intrínseques i extrínseques. Les primeres són la inestabilitat motora, les malalties neurològiques, les patologies osteoarticulars, els problemes visuals i auditius, les incontinències i la polifarmàcia. Entre els factors extrínsecs, ens trobem les barreres arquitectòniques, l’excessiva o insuficient il·luminació, les ajudes tècniques inadequades, les transferències i el calçat inadequat. Respecte a aquest últim, cal tenir en compte que moltes dones de la generació de les que avui són en residències han portat taló alt tota la vida i si les fem canviar a unes sabates totalment planes es desequilibraran.

Com actuar davant les caigudes

Els professionals dels Equips d’Atenció Residencial han de conèixer els protocols de cada centre, però, en general, el primer que cal fer quan es produeix una caiguda és protegir la persona. És habitual que altres residents s’hi apropin i això pot angoixar-la, sobretot si s’ha fet mal, i ho hem d’evitar. L’hem d’acomodar amb un coixí i/o una manta mentre espera que li facin la valoració. En el moment que arriben els professionals que l’han de valorar, cal aixecar-la, llevat que hi hagi una fractura, se li han de fer les cures i després derivar-la si cal. En aquests casos, s’ha d’avisar sempre la família.

Un aspecte clau en la gestió d’aquest tema és que els professionals hem d’interioritzar que els pacients no se’ns cauen, sinó que cauen. Si utilitzem totes les eines que són a les nostres mans per minimitzar els riscos de caiguda, nosaltres no en som els culpables. Ara bé, assumint que el risc 0 no existeix, hem de prendre mesures per prevenir les caigudes. Amb els pacients que tenen dificultats per caminar, no es tracta de deixar-los sempre asseguts ni tampoc que caminin al seu aire, sinó que els acompanyem  durant la marxa. A banda d’això, cal que els residents facin exercicis globals i per al manteniment de l’equilibri. A més, hem de tenir en compte l’adequació de les ajudes tècniques, la utilització adient de les ajudes tècniques per fer transferències, una bona il·luminació, l’eliminació de les barreres arquitectòniques, la supervisió de les persones amb major risc i la racionalització del consum de medicaments. Per últim, és important que fem un esforç per a l’adaptació de les activitats significatives per a la persona, això com l’estudi de les seves rutines i activitats de la vida diària (AVD).

Menys contencions i més imaginació

El risc de caiguda no és, sota cap concepte, motiu de contenció. Les contencions només es poden fer servir en cas que ho demani la família. A Grup Mutuam, treballem amb el model Libera-care i això suposa la revisió dels protocols de caigudes i de revisions. També implica fer zones de seguretat en les residències on les persones amb més risc de caure tinguin una major supervisió. A més, hem de disposar de dues eines: el 24 hores del centre, que permet veure la ràtio de personal que hi ha al llarg de tot el dia, i el 48 hores del pacient, que recull quin és l’estat d’ànim d’aquest durant les diferents fases del dia i quin tipus de transferències s’han de portar a terme amb ell. D’acord amb l’enfocament de l’Atenció Centrada en la Persona, estudiarem cada cas concret.

S’han de buscar sempre alternatives per no utilitzar contencions. Per exemple, per no fer servir llits amb baranes, que també es consideren una contenció, es pot optar pels llits baixos. També es poden utilitzar les catifes de pressió que, quan el resident s’aixeca del llit per anar al lavabo, fan sonar el control d’infermeria. En general, cal posar-hi molta imaginació per trobar solucions que limitin el risc de caiguda i el risc de lesió en cas que aquesta es produeixi. Per acabar, cal recordar que les contencions no garanteixen que no hi ha hagi caigudes però sí que augmenten el risc de lesions i les conseqüències d’aquestes.

 

Jessica Zamora

Fisioterapeuta en geriatria

Universitat de Vic

La psicòloga Sílvia de Quadras intervé en I Jornada Anjana

Jornada Anjana

Sílvia de Quadras, psicòloga de l’EAPS Mutuam Barcelona, va participar el passat 27 de setembre en la I Jornada Anjana, celebrada  a l’Hospital Sant Joan de Deu de Barcelona. Sota el títol “Adolescent i adult jove amb malaltia greu: una intervenció sanitària, social i educativa” l’acte va ser el tret de sortida d’una iniciativa impulsada per l’Institut Català d’Oncologia i l’Hospital Sant Joan de Déu.

Els diferents ponents van abordar qüestions com la presa de decisions en el menor madur, l’adaptació a la pèrdua i com treballar el dol a l’escola i en l’àmbit familiar. L’objectiu del projecte Anjana és dotar d’eines als professionals de l’àmbit educatiu i sanitari perquè puguin cooperar i donar una millor atenció a aquests col·lectius.

 

“L’esperança no està lligada només a seguir amb vida, també a poder morir amb dignitat”

Marta Agiles

Amb motiu del Dia Mundial de les Cures Pal·liatives, l’Obra Social “la Caixa” va llançar aquest vídeo protagonitzat per la psicòloga de Grup Mutuam Marta Agilés. L’objectiu és agrair als i les professionals que acompanyen els pacients i les seves famílies fins al final la tasca que fan.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

El II Congrés d’Infermeres Directives de Catalunya inclou dues comunicacions de professionals de Grup Mutuam

II Congrés infermeres Directives

Diverses professionals de Grup Mutuam han participat en el II Congrés d’Infermeres Directives de Catalunya. Sota el títol “Avançant en gestió”, la jornada s’ha celebrat durant els dies 27 i 28 de setembre a l’Auditori i Centre de Convencions AXA, a Barcelona, i ha integrat ponències, taules rodones, tallers i comunicacions.

Les infermeres de Grup Mutuam P. Romero, M. Esquerdo, M. Riera, A. Nogué, N. Porcel i A. Escola hi han presentat una comunicació sobre els Espais de Reflexió Ètica als Centres Sociosanitaris (ERESS) a partir de les conclusions d’un estudi descriptiu que han portat a terme amb casos dels cinc espais de què disposa ja l’entitat en aquest àmbit. Entre aquestes, han destacat que els ERESS han afavorit l’impuls de la formació en bioètica, l’aprenentatge en la metodologia de la presa de decisions i la millora de la qualitat assistencial, a més d’haver esdevingut espais que ajuden a disminuir l’estrès en permetre compartir i gestionar les emocions derivades dels dilemes ètics. II Congrés infermeres Directives

D’altra banda, les professionals A. Torner, P. Romero, N. Sech, I. Expósito i A. Nogué van presentar també una comunicació titulada ‘Cap a una cultura lliure de contencions’ en què es recullen les conclusions d’un estudi portat a terme als centres residencials de Grup Mutuam per avaluar les conseqüències de la disminució de l’ús d’aquestes tècniques. En la comunicació s’assenyala que amb el canvi de model i la retirada de la contenció física s’evidencia un increment de la contenció química. Així mateix, conclou que es constata un augment de les caigudes, però que aquestes tenen un caràcter lleu.

El benestar i la salut dels professionals sociosanitaris centrarà la 13a Jornada Sociosanitària de la Fundació Mutuam Conviure

13 Jornada Sociosanitaria

La Fundació Mutuam Conviure convoca i organitza la seva 13a Jornada Sociosanitària, que enguany se centrarà en “El benestar i la salut dels professionals sociosanitaris”. L’acte tindrà lloc, el dimecres 14 de novembre de 9 a 14h, a la seu del Col·legi Oficial de Metges de Barcelona.

De l’experiència de Grup Mutuam en el sector sociosanitari surt la proposta de contingut d’aquesta jornada que, amb aquesta nova edició, es consolida com a fòrum de debat entre els professionals sanitaris. Els canvis de les demandes de salut de sector, l’impacte del patiment de les persones ateses en els propis professionals, les dificultats en la cobertura de les necessitats socials des de les institucions públiques i la cerca de solucions compartides entre totes les disciplines implicades en l’abordatge de l’atenció integral del sector sociosanitari i de la dependència centraran el debat d’aquesta jornada. Banner_intranet_01

Convidem a tots els professionals que treballen en l’àmbit sociosanitari i social a acompanyar-nos un any més per intercanviar i debatre la seva experiència. Durant la jornada, es compartiran els continguts essencials mitjançant el nostre perfil de Twitter, @grupmutuam, i el hashtag #jsociosanitariaGM, amb el qual animem els assistents a comentar l’esdeveniment. Aforament limitat

 

Professionals de Mutuam presenten l’entitat i els EAPS en una Missió Internacional Dinamarca – Catalunya

Missió inversa Catalunya - Dinamarca

Un grup de professionals de Grup Mutuam ha participat en una de les sessions de la Missió Internacional Inversa Dinamarca – Catalunya, organitzada a Manresa pel Clúster de Salut Mental Catalunya i Welfare Tech, per presentar l’entitat i la tasca dels Equips d’Atenció Psicosocials (EAPS). Mitjançant aquesta activitat, que es va portar a terme entre el 26 i el 28 de setembre, una delegació d’institucions, empreses i entitats daneses de l’àmbit de la salut mental van visitar centres homòlegs a Catalunya.

 

 

Missió inversa Catalunya - Dinamarca

Les intervencions de Grup Mutuam van ser el dia 26 a l’Hospital de Sant Andreu, a Manresa. La primera, a càrrec del director de l’Àrea Sanitària, Josep Ballester, va servir per presentar el grup Mutuam, com a prestador de serveis sanitaris i d’atenció a la dependència. La segona la van impartir Mireia Bosch, directora de l’Hospital sociosanitari Mutuam Girona, i Marta Argilés, psicòloga dels equips EAPS Barcelona, que van explicar els objectius, organització i sistemes d’avaluació d’aquests equips per donar resposta a les necessitats psicològiques i espirituals dels pacients en situació de malaltia avançada i les seves famílies. A més dels ponents, van assistir a l’acte Neus Saiz, directora de l’Hospital sociosanitari Mutuam Güell; Meritxell Naudeillo, coordinadora dels equips EAPS de Barcelona; i Montserrat Camprubí, directora del Centre Residencial Mutuam Manresa, que ja havia participat en l’anterior  Missió Catalunya-Dinamarca fa tres mesos en qualitat de Directora de la Llar-Residència de salut mental “La Sardana”  de Manresa.

Detecció i maneig de la disfàgia en les residències

Esteve Sanchez a Jornada EAR

En el marc de la 2a Jornada d’Equips d’Atenció Residencial organitzada per Grup Mutuam, dedicada enguany a les principals síndromes geriàtriques, hi va intervenir l’infermer de l’EAR del Vallès Oriental Esteve Sánchez. El ponent, Màster en infermeria geriàtrica i gerontològica per la UAB, va abordar la qüestió de la disfàgia.

Fa uns anys que hospitals i atenció primària estan donant més importància a la detecció i tractament de la disfàgia donada la constatació del seu impacte en la morbimortalitat dels pacients que la pateixen. S’estan fent estudis, protocols guies clíniques, etc. Sorprèn que, fins al 2015, quan la Societat Europea de Desordres de Deglució i la Societat Europea de Medicina Geriàtrica van fer un manifest en aquest sentit, pràcticament enlloc es considerés una síndrome geriàtrica.

Per començar, cal recordar que la disfàgia no és una malaltia, sinó una síndrome conseqüència d’altres malalties. Consisteix en la dificultat del pas del bolus alimentari des de la boca fins a l’estómac. Aquest fet pot provocar, d’una banda, dificultats en l’eficàcia de la pròpia alimentació, amb risc de malnutrició i de deshidratació, i, de l’altra, alteracions en la seguretat, que poden provocar el pas a les vies aèries. A banda dels problemes clínics, la disfàgia també pot provocar aïllament social i dependència. S’ha de tenir en compte que una persona que no menja com la resta – tipus de dieta, tos, ús d’instruments d’ajuda-, pot tenir sentiment de vergonya.

És important subratllar que, segons diversos estudis, un mínim d’un 60 per cent de les persones institucionalitzades pateixen algun tipus de disfàgia i que un 32 per cent d’aquestes presenten malnutrició, de les quals un 60 per cent mor abans que hagi passat un any del seu diagnòstic. Les complicacions respiratòries, per altra banda, són la principal causa de mortalitat en pacients amb disfàgia orofaríngia. D’aquestes, un 50 per cent presenten penetracions i aspiracions durant el menjar. Això vol dir que un 30 per cent dels residents pateixen broncoaspiracions. La meitat d’ells desenvoluparan una bronconeumònia.

Signes d’alerta

Què ens ha de fer sospitar que un pacient pateix disfàgia? La negativa a menjar o beure, el rebuig a alguns aliments concrets, la pèrdua de pes, les infeccions respiratòries de repetició o els pics febrils sense causa aparent. Altres signes o símptomes orientatius poden ser que el pacient bavegi, que tingui regurgitació, que tussi durant la ingesta, que s’ennuegui, que es queixi de mal de coll o que tingui sensació d’aturada del bolus o tos inefectiva. Un altre factor important a tenir en compte són els medicaments que poden provocar que aparegui la disfàgia o que empitjori: ansiolítics, antipsicòtics, anticolinèrgics, bifosfonats, antibiòtics, neurolèptics, sedants, etc.

Els mètodes de cribatge que podem fer servir són l’EAT-10, un qüestionari de deu preguntes que n’avalua els símptomes, la severitat i l’impacte clínic i social, i l’SSQ, un qüestionari de 17 preguntes que n’avalua els símptomes. Són bastant sensibles, però demanen que el pacient col·labori i, per tant, cal que tingui un bon estat cognitiu. Pel que fa als instrumentals, el més utilitzat és la videofluoroscòpia, una prova radiològica dinàmica de projecció lateral mentre el pacient degluteix una substància radioopaca. També s’utilitza la fibroendoscòpia, que permet visualitzar directament les estructures i funció de la laringe i faringe abans, durant i després de la deglució. Ara bé, aquestes proves són cares, requereixen la col·laboració del pacient i el seu desplaçament a l’hospital. El que estem fent servir, perquè és molt senzill i es pot fer ambulatòriament, és el mètode d’exploració clínica volum-viscositat.

Canvis en l’alimentació

Quan diagnostiquem un pacient amb disfàgia a líquids, el primer que hem de fer és adaptar la textura d’aquests amb espessidors, així com conscienciar els pacients i els familiars de la importància de la indicació. A banda d’això, hem d’anar amb molt de compte amb alguns tipus d’aliments, com els que contenent textures diferents (brou amb fideus, per exemple), els enganxifosos, els que desprenen aigua quan es mosseguen, els que canvien de sòlid a líquid -com les gelatines-, els que s’esmicolen, els fibrosos, els que tenen pells o llavors, etc. Tots ells afegeixen dificultat a l’acte d’empassar. A un pacient amb disfàgia li hem de donar temps per menjar, ha d’estar tranquil i en un lloc íntim i sense distraccions. Quan està menjant no ha d’estar per cap altra cosa.

Trobem que sovint els pacients amb capacitat de decidir rebutgen la dieta adaptada. El nostre objectiu, a més de vigilar que segueixin les recomanacions, és fer-los els àpats el més apetitosos possible tenint en compte el tipus de disfàgia, els gustos i vetllant per la presentació. En aquest sentit, evitem triturar tots els ingredients per sistema, molts no ho precisen, i evitem sobretot barrejar-los tots. Fins i tot podem donar forma a les guarnicions amb motlles especials.

Més enllà de la modificació de la dieta, també s’ha de modificar la postura del pacient. Aquesta ha d’estar ben incorporat, amb l’esquena recta i, si és possible, amb la barbeta una mica cap a baix, fent el gest contrari del que fem quan volem assegurar la via aèria d’un pacient. En els casos de persones amb paràlisi unilateral, es recomana rotar el cap vers la part del cos de la barbeta. També cal utilitzar estris específics per a disfàgia.

Adaptacions de la medicació

Sovint es passa per alt l’adequació dels fàrmacs i la seva presentació a l’hora de prescriure’ls. Les millors alternatives són bucodispensables o sublinguals. Prioritzarem formes líquides, en pols o efervescents que es puguin barrejar amb aigua o, preferiblement, amb menjar. Per sort la majoria dels comprimits es poden triturar excepte els que porten recobriment entèric o formes “retard”. Amb els que no és possible, hem de buscar una alternativa. Hem de tenir en compte quins es poden espessir i quins no, com el Movicol, que s’hauria de retirar a pacients amb disfàgia a líquids donada la dificultat d’espessir-lo. En aquest sentit, voldria recomanar un article molt interessant signat per Júlia Hernàndez i que porta per títol ‘Adaptación de la guía farmacoterapéutica de un hospital sociosanitario a pacientes con disfagia’ que inclou l’adequació i alternatives d’un llistat de 150 fàrmacs d’ús freqüent en geriatria.

Per últim, cal subratllar la importància de la higiene oral. Segons estudis, aproximadament un 7,5 per cent dels pacients institucionalitzats moriran per una pneumònia broncoaspirativa. Perquè aquesta es produeixi cal gèrmens que siguin capaços de produir-la, i un lloc on poden viure és la boca. Una reducció de l’aclariment mecànic de la cavitat oral secundària a la disfàgia n’afavoreix la presència, així com la dificultat per a rentar-se les dents que poden patir molts dels nostres pacients. Per això és necessari insistir en una bona higiene bucal, especialment entre els pacients amb disfàgia. Una bona higiene oral és clau per a reduir les complicacions de les broncoaspiracions.

 

Esteve Sánchez

Infermer de l’EAR Vallès Oriental

Polifarmàcia en el pacient d’edat avançada

Cristina Rodríguez a la Jornada EAR

La metgessa geriatra del CIS Cotxeres Cristina Rodríguez va intervenir en la 2a Jornada dels Equips d’Atenció Residencial organitzada per Grup Mutuam. La seva xerrada en aquesta trobada dedicada a les principals síndromes geriàtriques es va centrar en la polifarmàcia.

L’ús dels fàrmacs augmenta amb l’edat, a un ritme, de mitjana, de 0,4 fàrmacs per dècada. Hi ha un cert consens que podem parlar de polifarmàcia quan una persona està prenent 5 o més fàrmacs o, senzillament, quan en pren més dels que necessita. Cal tenir en compte que amb el terme polifarmàcia no només ens referim als fàrmacs que pren una persona per prescripció d’un metge, sinó que hem de tenir en compte altres substàncies que són al seu abast sense que se les faciliti un facultatiu i que es poden trobar tant en farmàcies com en herboristeries. D’altra banda, parlem de polimedicació subòptima quan, de vegades, influïts per algunes idees que sovint tenim en el cas dels pacients ancians, no els oferim el tractament terapèutic indicat.

Els estudis posen de manifest que les persones de més de 70 anys pateixen, de mitjana, més de tres patologies i que el 20 per cent d’elles pren 5 o més fàrmacs. A l’Estat espanyol, més del 80 per cent de les persones pren almenys 2 fàrmacs. Quan s’analitzen els factors de risc per patir polifarmàcia, s’observa que no són només relatius a la salut, sinó que n’hi ha també de demogràfics (com l’edat i el nivell educatiu), la situació econòmica o la capacitat d’accedir als recursos sanitaris.

Possibles conseqüències de l’excés de fàrmacs

Els fàrmacs poden provocar de vegades el que s’anomenen Reaccions Adverses Medicamentoses, que es manifesten amb clínica larvada o diferents síndromes geriàtriques, i que poden fer que el metge encara prescrigui més fàrmacs. Així és com ens podem trobar davant d’una cascada terapèutica. La presa de tants fàrmacs pot fer que la persona perdi adherència al tractament, però també que es manifestin o apareguin moltes síndromes geriàtriques, com les caigudes, la confusió, etc., així com un augment de la morbimortalitat i del consum de recursos.

A mesura que anem fent anys es produeixen canvis en la nostra fisiologia que produeixen canvis en la farmacocinètica i la farmacodinàmica dels fàrmacs que prenem. Els metges hem de buscar estratègies per intentar fer una prescripció de qualitat. Això implica identificar quins són els fàrmacs inadequats i quan els efectes adversos poden sobrepassar els beneficis. Però cal tenir en compte que la prescripció inadequada pot ser també per una sobredosificació – per donar-li un dosi superior al que li caldria a aquella persona o per allargar el tractament més enllà del que necessita – o per infraprescripció.

Eines per a la prescripció

Per a la identificació dels fàrmacs inadequats es poden fer servir diferents eines: els criteris de BEERS, els criteris STOPP – Start, l’índex MAI, els ACOVE i els IPET. Les dues primeres són les més conegudes i les que més es fan servir. Els criteris de BEER, ideats als Estats Units, es van publicar el 1991 amb l’objectiu de reduir la prescripció inadequada en residències geriàtriques. En la darrera revisió, del 2012, posen l’èmfasi en els fàrmacs que requereixen ajustament de dosi segons la funció renal del pacient per tal d’intentar evitar les interaccions.

Els criteris STOPP – Start van ser ideats a Irlanda el 2008 i s’han estès a diversos estats de la unió Europea. Hi ha hagut una revisió el 2014. Els STOPP són als fàrmacs que s’haurien de suprimir, mentre que els Start són els que els pacients haurien de tenir prescrits d’acord amb les seves condicions de comorbiditat i sempre intentant minimitzar les reaccions adverses medicamentoses. El 2017 van aparèixer els STOPPFrail, un conjunt de 27 criteris enfocats a pacients fràgils de més de 65 anys. Els dos primers fan referència a la descripció de fàrmacs que no tenen indicació o en què el compliment terapèutic és baix. La resta és una mena de llistat de fàrmacs que s’haurien d’evitar. En queden exclosos els IACE, els anticoagulants (ACOS-NACOS i antiagerants palquetaris) i els antidepressius, que es considera que poden tenir alguna indicació en pacients en fase terminal o malaltia crònica avançada com per exemple les demències.

Fàrmacs inadequats o interaccions

La Reacció Adversa Medicamentosa és l’efecte negatiu d’un medicament encara que estigui ben indicat i en dosis terapèutiques, profilàctiques o diagnòstiques. És important recordar que una RAM pot donar lloc a una cascada terapèutica i que representa una situació molt greu per a la persona que la pateix, a qui li pot comportar l’hospitalització i/o un deteriorament funcional.

Respecte a la prescripció inadequada, s’observa que afecta sobretot als grups dels antiinflamatoris i a les benzodiazepines. D’altra banda, les interaccions es prdueixen quan medicaments que sols són segurs canvien la seva condició amb la incorporació d’un altre fàrmac, com, per exemple, es produeixen quan es combinen Digoxina i furosemida.

Persones institucionalitzades

En els centres residencials trobem que el pacient gran sol prendre més medicaments que el que viu en comunitat i això ens hauria de fer qüestionar si s’està donant la medicació apropiada ajustada a la seva patologia i al seu estat funcional i cognitiu. S’observa un menor ús de fàrmacs amb prescripció clínica i ens faltarien criteris Start per aplicar. La polimedicació inadequada es dona sobretot amb psicofàrmacs, antipsicòtics i benzodiazepines. A més, en aquests pacients institucionalitzats, hi ha un risc augmentat de RAM, el compliment terapèutic és més dificultós i, de vegades, hi ha un menor seguiment de la patologia crònica. De vegades, falla la comunicació entre els diferents nivells assistencials, fet que pot donar lloc a la polifarmàcia.

Per acabar, cal assenyalar que s’han dissenyat moltes estratègies per intentar acabar amb la polifarmàcia, però el més important és bàsicament que quan ens trobem davant del nostre pacient, fem una bona anàlisi del seu pla terapèutic, que pensem en les indicacions i contraindicacions dels fàrmacs que pren i que ho fem no només pensant en la patologia sinó en una foto global de la situació de la persona.

 

Cristina Rodríguez

Metgessa geriatra

Centre Integral de Salut Cotxeres