Mutuam

 mutuam93 380 09 70

Mutuam logo
Mutuam

atenció residencial

Incontinència urinària i fecal en l’àmbit residencial

Taula rodona Jornada EAR

La infermera de l’EAR de Barcelona Alícia Duarte va fer una intervenció sobre incontinència urinària i fecal en una taula rodona dedicada a diverses síndromes geriàtriques en el marc de la 2a Jornada d’Equips d’Atenció Residencial. Organitzat per Grup Mutuam, aquest acte que va tenir lloc al Palau Macaya, té com a objectiu compartir coneixements i bones pràctiques entre professionals del sector.

La incontinència és avui una de les grans síndromes geriàtriques, amb una prevalença en persones institucionalitzades del 70 per cent. Les dones en pateixen més freqüentment que els homes, perquè tenen una esperança de vida més llarga, però també perquè pateixen més tensions físiques al llarg de la vida i a causa de la disminució d’estrògens durant la menopausa. Cal diferenciar entre incontinència urinària, que és la pèrdua involuntària d’orina de la uretra, i la incontinència fecal, que és la incapacitat de retenir el contingut intestinal, sigui de la consistència que sigui.

Aquesta síndrome té un impacte negatiu important en la persona, amb un deteriorament de l’estat funcional i de la seva qualitat de vida.  L’origen és multicausal -la polifarmàcia, el deteriorament de la bufeta per l’envelliment, les pluripatologies, les malalties neurològiques, etc.- i es requereix un diagnòstic per part dels professionals per fer-ne un maneig adequat. Val la pena assenyalar que la incontinència suposa, a nivell estatal, una despesa de 42 milions l’any al sistema sanitari.

Repercussions múltiples a diferents nivells

L’impacte de la incontinència té diverses vessants i pot manifestar-se de formes diferents segons la persona. En general, provoca una disminució de l’autoestima que pot derivar en una depressió. També genera en qui la pateix un sentiment de vergonya que pot acabar provocant el seu aïllament social. La repercussió més important són, però, les caigudes que el pacient pot patir quan vol anar ràpid al lavabo, sobretot de nit. D’altra banda, també hi ha les infeccions d’orina per una higiene deficitària i les lesions de pell, que poden convertir-se en nafres. A més a més, cal tenir en compte que la incontinència provoca un augment de la despesa econòmica, tant directa com indirecta. Els factors de risc són, entre d’altres, la immobilitat, el sexe, l’edat, la institucionalització, les infeccions d’orina, la polimedicació, el deteriorament funcional i cognitiu, les demències, les impactacions fecals, les neoplàsies vesicals o les barreres arquitectòniques.

Tant en la incontinència d’orina o com en la de femtes, podem distingir entre aguda o reversible, quan no supera la durada de quatres setmanes, i crònica, quan dura més. En el cas de la urinària, ens trobem amb la incontinència d’urgència, més freqüent en homes, que produeix una sensació molt intensa de necessitat d’orinar a causa d’unes contraccions involuntàries de la bufeta; la d’esforç, més habitual en les dones, en què la pèrdua està associada a qualsevol activitat física que impliqui un augment de la pressió intraabdominal i està causada per la debilitat del sòl pelvià, entre d’altres; la de vessament, que s’origina quan la bufeta està flàccida i és incapaç de fer una contracció complerta per buidar-se o per obstrucció en els homes; i la funcional, que es produeix perquè la persona és incapaç d’anar sola al lavabo. Per última, la incontinència mixta seria la combinació de la d’urgència i la d’esforç. Pel que fa a la incontinència fecal, ens trobem amb la passiva, on hi ha pèrdua de femta sense sensació de defecació; la d’urgència, que segueix el mateix mecanisme que la urinària; i la postdefecació, en què tampoc hi ha sensació de defecació.

La síndrome en pacients institucionalitzats

Quan una persona gran ingressa en una residència se li ha de preguntar si té una incontinència i, en cas que digui que sí, cal esbrinar des de quan la pateix per establir si és crònica o aguda. En cas que sigui crònica, amb tota la informació clínica de què disposem, l’equip ha de fer una valoració de la incontinència amb l’objectiu de definir de quin tipus es tracta i quina resposta cal donar-hi. Quan es tracta d’una incontinència urinària d’urgència, s’ha d’apostar per un tractament farmacològic amb anticolinèrgics i l’ús d’una tècnica de modificació de la conducta. Mitjançant aquesta, es programen les miccions cada dues hores i es va allargant al temps a mesura que les fuites són menys freqüents. Si l’estat cognitiu del pacient ho permet, conjuntament amb el fisioterapeuta, es pot establir un programa d’exercicis per millorar la musculatura del sòl pelvià.

En la incontinència d’esforç, s’ha de valorar una intervenció quirúrgica, però tenint en compte la comorbilitat dels pacients de les residències, en la majoria dels casos no és viable. Llavors se’ls pot aplicar també la tècnica de modificació de la conducta i valorar tractament farmacològic amb blocadors alfaadrenèrgics. Cal anar amb compte perquè aquests poden augmentar la desorientació. Pel que fa a la incontinència de vessament, en el cas dels homes cal que els vegi un uròleg, doncs la causa es per patologies de pròstata  i la majoria poden acabar amb sonda vesical permanent. Amb el pacient que té incontinència funcional, hem d’actuar a nivell social: que el cuidador el porti al lavabo, suprimir barreres arquitectòniques, etc.

En el cas dels pacients amb incontinència fecal institucionalitzats, l’objectiu ha de ser aconseguir un ritme deposicional diari. Està comprovat que subministrant al pacient un laxant oral a la nit i un de rectal al matí i posant-lo al bany durant 20 minuts s’assoleix amb el temps aquest ritme diari i s’evita que el pacient tingui fuites durant el dia. En qualsevol cas, quan no podem reeducar el pacient, hem de fer un tractament pal·liatiu de la incontinència. És necessària, llavors, una adequació individualitzada dels sistemes de continència (absorbents anatòmics i elàstics, col·lectors i ampolles urinàries) tenint en compte la talla del pacient, el volum de les pèrdues o la seva mobilitat. A més de tot això, és molt important tenir en compte la comoditat del pacient, considerant la tolerància i la discreció.

Cal subratllar que és imprescindible fer un bon diagnòstic i que, per a això, hem de fer servir escales d’incontinència. És necessari comprovar la freqüència de les fuites i si són petites, mitjanes o grans. Així mateix, hem de conèixer el deteriorament cognitiu i funcional del pacient i, en aquest sentit, també necessitarem passar escales. El més important és, però, el suport del cuidador, que ha d’estar ben format. En aquests sentit, val la pena recordar que els EAR organitzen tallers sobre incontinència per a tots els professionals que ho necessitin.

 

Alícia Duarte

Infermera de l’EAR Barcelona

Grup Mutuam

Síndrome confusional agut o delírium

Adela Martín a Jornada EAR

Adela Martín, metgessa geriatra i coordinadora de la Unitat de Valoració Geriàtrica Integral de Mutuam, va intervenir com a ponent en la 2a Jornada dels Equips d’Atenció Residencial, organitzada per l’entitat al Palau Macaya. En una trobada dedicada a les principals síndromes geriàtriques, va parlar sobre el delírium.

 

La paraula ‘delírium’ ve de la paraula grega ‘lirare’, que volia dir fer un solc a terra. El que delirava era el que no feia el solc recte, sinó que se n’anava cap a un costat. Així, el que no té una rectitud en el pensament és el que delira. D’això, en fa dos mil anys. Hem evolucionat molt i del síndrome confusional n’hem dit de moltes maneres, sent molt utilitzat actualment el terme ‘fracàs’ (‘failure’, en anglès). Aquí parlarem del delírium com el gran síndrome geriàtric.

La incidència del delírium depèn molt del lloc i de la situació del pacient. En una unitat de mitjana estada, entre un 6 i un 24 per cent en pateixen. A urgències, dels que tenen més de 75 anys, un 15 per cent deliren. Dels que s’hi queden 3 o 4 dies, acaben delirant el 50 per cent. En pacients hospitalitzats de més de 75 anys, entre el 10 i el 40 per cent ho fan. El 50 per cent dels que han tingut una intervenció de maluc o de cor greu, també. Entre les persones que ingressen a l’UCI i porten respiració assistida, el percentatge s’eleva fins al 86 – 100 per cent, i  en els pacients terminals se situa al voltant del 80 per cent.

Respecte a l’etiopatologia, no s’ha avançat en els darrers 20 – 30 anys. Hi ha una alteració de neurotransmissors en estructures cerebrals com el tàlem, l’escorça cerebral, les àrees prefrontal i els ganglis de la base, implicant vies com la colinèrgica, la dopaminèrgica i la serotoninèrgica, així com la producció de neurotransmissors neurotòxics com el glutamat i de substàncies tòxiques postinflamatòries.

Diversitat d’eines diagnòstiques

Pel que fa als criteris de diagnòstic, es feia servir el DSM IV, però ara ja es disposa del DSM V. Aquest posa l’accent sobretot en el trastorn de l’atenció i la disminució de la consciència. A més, té en compte la presència d’una afectació cognitiva addicional i que tant aquesta com els trastorns esmentats no s’expliquen per l’existència prèvia d’un trastorn neurocognitiu ni per una afectació del nivell de consciència com pot ser un coma. Per últim, té en compte l’existència d’una evidència darrere la història clínica o l’exploració física i les proves de laboratori que el quadre és secundari a una malaltia mèdica, a una intoxicació, a la retirada de substàncies farmacològiques, a l’exposició a toxines o a múltiples etiologies.

També es poden fer servir la classificació de malalties internacional CIE 10 i el DRS, però el que més agrada a tots i que poden fer servir tant els metges com els infermers i els auxiliars és el CAM. És una eina molt senzilla de la qual haurien de disposar tots els professionals. El primer criteri que contempla és que s’hagi observat un canvi agut de l’estat mental del pacient; el segon, que es distregui amb facilitat i/o tingui dificultats per mantenir una conversa; el tercer, que manifesti idees o converses incoherents o confongui persones; i el quart, que estigui letàrgic, vigilant o estuporós.

Com arribem a un delírium?

Pot ser per moltes causes. Un pacient gran sa pot presentar un delírium però hi ha d’haver factors precipitants importants -alguns fàrmacs, malalties intercurrents, cirurgia, alteracions hormonals o iòniques, hipòxia, algunes alteracions ambientals, trastorns del son o una situació estressant. Un altre pacient, en canvi, pot tenir molts factors de base –malaltia greu, pluripatologia, polifarmàcia, fragilitat, demència, delírium previ, fragilitat o dèficits sensorials – i amb una situació mínima d’estrès pot desencadenar-se el delírium. És molt important tenir en compte que els pacients que fan deliri no ho recorden mai.

Hi ha diversos tipus de delírium: l’hipoactiu, l’hiperactiu i el mixt. L’hipoactiu és el més freqüent, però és el més difícil de reconèixer i el que té més mal pronòstic. En qualsevol cas, el delírium és una urgència mèdica. Pel que fa al procés d’aproximació, un cop fet el diagnòstic diferencial, si hi ha sospita, s’han de fer les proves i llavors aplicar el tractament adequat. Aquest ha de dirigir-se, primer de tot, a les causes etiològiques, però cal també fer modificacions de l’ambient, prendre mesures de suport (que el pacient estigui ben hidratat i alimentat, entre d’altres) i, en cas necessari, aplicar-hi tractament farmacològic.

Prevenir i minimitzar, la prioritat

La prevenció o detecció ràpida del delírium és fonamental. Cal tenir en compte que aquesta síndrome comporta un major nombre de complicacions post-quirúrgiques, retarda la recuperació funcional, allarga l’estada hospitalària i augmenta el risc d’institucionalització i la mortalitat. A més, la idea que és reversible és errònia. Un percentatge important dels pacients que en pateixen evolucionen cap a un deteriorament cognitiu. Per això, hem de ser proactius.

Tota persona major de 65 anys que vagi a operar-se hauria de fer una parada abans a la UVGI per tal d’avaluar cognitivament com està, saber quins fàrmacs pren i valorar els seus dèficits sensorials. A partir d’aquí, algunes idees per prevenir o minimitzar el delírium serien mantenir una bona il·luminació i evitar sorolls, aportar ulleres i audiòfons si escau, procurar evitar les contencions llevat que hi hagi risc per a la persona, mobilitzar el pacient al més aviat possible, valorar utilitzar petites dosis d’antipsicòtics en pacients d’alt risc, afavorir la higiene del son, tractar el dolor amb paracetamol, evitant altres fàrmacs que afavoreixen el deliri, i implicar els cuidadors perquè ajudin a mantenir l’orientació del pacient.

Implicació multidisciplinària i de l’entorn

El tractament del delírium ha de ser multidisciplinari. Hi han d’intervenir metges, infermers, auxiliars, terapeutes ocupacionals i treballadors socials. La família hi ha d’estar present també, en això ens ha d’ajudar. Pel que fa al tractament neurolèptic, els antipsicòtics no estan en la fitxa tècnica per al tractament del delírium ni de la FDA ni de l’Agència Europea del Medicament i, d’acord amb la llei, el metge que en prescrigui ho ha de justificar i informar del risc/benefici al pacient i la família. Cal tenir en compte, a més, que són efectius només per al 34 per cent dels casos i que tenen efectes secundaris importants, com el fet que poden empitjorar la cognició. En qualsevol cas, s’ha de donar mínima dosi i durant el mínim temps.

Per últim, cal recordar que el més important és oferir al pacient seguretat, tranquil·litat, confort i orientació. I això ho donen les persones que estant tractant directament amb els pacients, com els infermers i auxiliars.

 

Adela Martín

Coordinadora de la Unitat de Valoració Geriàtrica Integral

Grup Mutuam

Unitat de Convivència de la Residència Vila-seca: un premiat canvi en l’atenció

Sessió clínica Unitat de Convivència

Ivana Expósito, infermera, responsable higiènic-sanitari i coordinadora d’infermeria de la Residència Vila-seca de Grup Mutuam, va ser l’encarregada d’exposar en una sessió clínica l’experiència ‘Unitat de convivència. Un canvi en l’atenció’, implantada en el centre de dia d’aquest equipament del tarragonès i guanyadora d’un Premi ACRA a la Millora de la Qualitat.

La Residència Vila-seca per a gent gran de Grup Mutuam va fer les primeres passes en la implantació del model d’Atenció Centrada en la Persona el 2012. La primera etapa d’aquest procés va centrar-se en la creació del Grup Motor, que inicialment estava integrat per vuit professionals de perfils diversos, un dels quals provinent del servei de centre de dia. Aquest equip ha estat l’encarregat d’impulsar el canvi de model promovent la implicació de la resta de companys. Tots els seus membres van rebre formació i sensibilització per part de l’entitat Alzheimer Catalunya i tres d’ells una formació específica en l’eina dementia care mapping (DCM).

Entre 2014 i 2015, es va impartir formació a tot el personal d’atenció directa i indirecta i es van incorporar nous membres al Grup Motor. Aquest equip es reuneix periòdicament des de llavors per avaluar la implantació del model ACP, definir actuacions de millora i fer seguiment d’aquestes.

Anteriorment a la creació de la Unitat de Convivència en el centre de dia, els usuaris estaven distribuïts per les tres plantes d’internament segons el seu deteriorament funcional i cognitiu. Per fer l’avaluació prèvia a la creació de la Unitat de convivència es va utilitzar el DCM, en què s’havia format a tots els membres, i que és una metodologia d’observació que permet determinar la qualitat assistencial que reben les persones amb demència i també fer recerca. Així mateix, es va fer servir el model Avançar que ajuda als propis professionals a avaluar el grau d’implantació de l’ACP i integrar-lo amb la metodologia de millora contínua, fent revisions participatives dels processos i de vida quotidiana dels usuaris. Per últim, es van fer enquestes de satisfacció a familiars dels usuaris i treballadors de la residència.

Aspectes pendents en l’ACP

Primer de tot, es va fer un reunió amb els familiars de les persones usuàries i incloent el personal d’atenció directe del servei per explicar el projecte i incloure’ls en aquest. Llavors es va procedir a la transformació dels espais d’acord amb les necessitats identificades. Així, a la sala d’estar, s’hi van incorporar sofàs i butaques reclinables i una televisió, es va col·locar un vinil decoratiu a la paret i es van fer servir prestatgeries separadores d’ambients. Pel que fa al menjador, s’hi van crear dos espais diferenciats i es van decorar amb artesania obra dels propis usuaris. Es va crear, a més, un petit espai de cuina amb nevera, cafetera i microones, perquè els propis usuaris es poguessin preparar infusions i organitzar-s’hi tallers de cuina i berenars. Al lavabo s’hi va incorporar una pica amb un mirall per tal de potencia l’autocura. La terrassa va ser un dels espais que va viure una transformació més important. S’hi va potenciar l’hort que ja existia i s’hi van incorporar jardineres, tendals i mobiliari de terrassa. Sessió clínica Unitat de Convivència

Com a resultats, a partir d’una enquesta als usuaris, es va constatar que el 82% estaven satisfets amb el canvi i que un 91% referien una millora en l’espai físic, en els relacions interpersonals i beneficis a nivell cognitiu, anímic i conductual. Pel que fa als treballadors, van transformar les rutines professionals d’un estil centrat en la tasca “fer per” a un altre centrat a “fer amb” la persona. Així mateix, es va produir una implicació progressiva d’alguns dels familiars en les activitats quotidianes desenvolupades en la unitat.

Com a conclusió, es pot afirmar que aquesta és una bona pràctica d’aplicació del Model d’ACP perquè intenta desenvolupar, amb les unitats de convivència, les diferents dimensions en les quals es basa el model. A més, es tracta d’un experiència en què han participat tots els agents implicats (usuaris, treballadors i famílies) i que, com a projecte pilot, és transferible. S’ha comprovat que els usuaris amb menys deteriorament cognitiu influenciaven positivament en els usuaris amb un deteriorament més elevat, que el treball ha esdevingut més proper a la cura en domicili i que ha augmentat el sentit de pertinença al servei i al municipi per part tant de les persones que hi viuen com dels professionals que hi treballen. Per tot això, aquest projecte de la Residència Vila-seca ha resultat guanyador del premi de l’Associació Catalana de Recursos Assistencials de 2017.

 

Autors:

Silvia Mirete, directora

Yolanda Domenech, coordinadora d’auxiliars

Marta Calvet, treballadora social

Ivana Expósito, RHS – Infermeria

Residència Vila-seca 

Anàlisi pre-post del taller d’incontinència per a gerocultores de residències geriàtriques

Laura Teruel a la Jornada de Recerca i Innovació

Laura Teruel, coordinadora d’infermeria dels Equips d’Atenció Residencial (EAR) del Baix Llobregat, va presentar en la I Jornada de Recerca i Innovació de la Fundació Mutuam Conviure els resultats del projecte ‘Anàlisi pre-post del taller d’incontinència per a gerocultores de residències geriàtriques’. L’objectiu d’aquesta trobada és que els professionals de Grup Mutuam comparteixin les experiències i coneixements adquirits amb els seus projectes.

Laura Teruel va iniciar la seva intervenció a la Jornada de Recerca exposant quin és el paper dels Equips d’Atenció Residencial (EAR). Va explicar que es tracta de dispositius de sanitaris experts en geriatria formats per metges, infermers, treballadors socials i farmacèutics, entre altres professionals. Així mateix, va aclarir que el seu objectiu és proporcionar suport assistencial i de gestió a les residències portant a terme funcions com l’atenció programada, en què fan les valoracions geriàtriques integrals, la prescripció, tant de medicació aguda com crònica, extraccions i seguiment dels tractaments anticoagulants, derivacions a diferents especialistes, seguiment de ferides, prescripció d’articles ortoprotètics i tramitació de les peticions de transports sanitaris. A part, va recordar, ofereixen atenció especialitzada, quan fan seguiment de demències, atenció pal·liativa, suport en la presa de decisions, el Pla de Decisions Anticipades i les cures de malaltia avançades. Pel que fa a l’atenció continuada, va explicar, tenen un call center que proporciona atenció aguda i seguiment dels casos programats set dies a la setmana, 12 hores al dia. A més a més, va dir, s’ocupen de la coordinació dels diferents recursos assistencials i sanitaris del territori.

La ponent va deixar per al final del seu llistat la tasca que justificava la intervenció dels EAR a la Jornada de Recerca, que és la formació que ofereixen al personal de les residències. Actualment, imparteixen tallers en centres de Barcelona, el Baix Llobregat i del Vallès Oriental i Occidental, de maneig de la incontinència, maneig de la disfàgia, prevenció i tractament de ferides i úlceres, i d’atenció pal·liativa i de primers auxilis. El que va centrar la seva exposició va ser el taller que fan sobre incontinència urinària, un síndrome geriàtric que, com va explicar Teruel, és causa d’incapacitat física i psicosocial i de deteriorament de la qualitat de vida. ‘Com a referència, a la regió sanitària de Barcelona, el 72,47 per cent de la població institucionalitzada en residències està diagnosticada d’incontinència i això suposa el 36 per cent del total facturat en el pla de medicació dels pacients’, va afirmar la ponent. Veient la prevalença del síndrome i la despesa que suposa en el pla terapèutic, i emmarcat en les funcions de l’EAR, segons va explicar, es van decidir a dissenyar un taller sobre el maneig de la incontinència. Així, des del gener del 2014 al maig del 2017, els EAR han impartit 37 tallers a Barcelona, amb 456 professionals formats, 23 al Baix Llobregat, amb 193 professionals formats, i 8 al Vallès, amb 79 professionals formats.

‘L’objectiu de l’anàlisi ha estat descriure els coneixements previs i posteriors a la formació i mesurar el grau de satisfacció dels assistents’, va assenyalar Teruel. La ponent va explicar que abans de la posada en marxa del taller i de forma consensuada pels professionals, es va dissenyar una enquesta de coneixements, que constava de deu preguntes d’única resposta amb la finalitat de comparar el nivell de coneixements previ i posterior a rebre la formació, així com una enquesta de satisfacció a nivell pràctic i teòric. De les 10 preguntes, va detallar, se’n van escollir les 4 que van considerar més rellevants per avaluar la utilitat del taller. Les dades que va exposar la professional mostraven que, a la primera pregunta, hi van respondre correctament el 35 per cent, abans del taller, i el 80 per cent, després. A la segona, el 59 per cent abans i el 72 posteriorment. A la tercer, un 59 per cent abans i un 79 per cent després. A la quarta pregunta, un 64 per cent abans i un 76 per cent posteriorment. La mitjana d’encerts  va passar, doncs, d’un 54,5 per cent d’encerts a un 76,75 per cent. Per tant, va valorar Teruel, les conclusions que s’han extret és que hi ha hagut un augment de coneixement entre les gerocultores, a més, d’una elevada satisfacció per part d’elles tant pel que fa al contingut teòric com a la part pràctica, així com una millora del coneixement de la tasca dels EAR entre els treballadors de les residències.

Grup Mutuam té una presència doble en el X Congrès de la Societat Catalano-Balear de Cures Pal·liatives

Congrés Cures Pal·liatives

L’Hospital Sociosanitari Mutuam Güell i un dels Equips d’Atenció Residencial (EAR) de Grup Mutuam van participar els dies 9 i 10 de març en el X Congres de la Societat Catalano-Balear de Cures Pal·liatives, que va tenir lloc a Tarragona. Durant la jornada, els professionals que es dediquen a l’atenció de pacients al final de la vida van tenir l’oportunitat de compartir i debatre experiències.

La temàtica de les taules d’aquesta edició del Congres va ser l’atenció pal·liativa al pacients no oncològics, l’atenció pal·liativa en entorns d’alta complexitat i l’atenció psicosocial als equips. En aquest sentit, l’Hospital Sociosanitari Mutuam Güell va presentar-hi un pòster titulat ‘Atenció pal·liativa en pacients amb malaltia no oncològica’, i l’EAR va participar en una taula sobre ‘Atenció pal·liativa en l’entorn residencial’. A més, els presidents de diversos col·legis professionals van debatre sobre l’atenció psicosocial en la malaltia avançada com a dret.

El desenvolupament de les cures pal·liatives permet afrontar aspectes assistencials, ètics i organitzatius sempre amb una visió interdisciplinària. Actualment, aquest àmbit té un repte en l’atenció no únicament del pacient oncològic, sinó també de pacients crònics amb malalties avançades que precisen de tractament simptomàtic i cures de confort.

Mengual: ‘Volem unir-nos a aquesta transformació, perquè l’ACP és cuidar’

Jornada Residencial ACP_Mengual

Maria Mengual, infermera del Centre Assistencial Mutuam La Creueta, va participar en la 1a Jornada Residencial de Grup Mutuam per exposar en una taula rodona l’experiència de la seva residència en la implementació de l’Atenció Centrada en la Persona. L’acte va celebrar-se al Palau Macaya de Barcelona, espai cedit per Obra Social “la Caixa”.

Mengual va iniciar la seva intervenció reconeixent que se sol parlar del món sanitari com aquell en què és més difícil assolir el repte de la introducció de l’Atenció Centrada en la Persona (ACP) perquè és l’àmbit en què hi ha més reticències a canviar. No obstant això, va voler assenyalar com a oportunitat la forta vocació que comparteix amb molts companys per una feina en què, assegura, el cuidar hi és de forma inherent. ‘Volem unir-nos a aquesta transformació perquè l’ACP és cuidar’, va explicar. La ponent va voler recordar precisament que la infermeria és la disciplina dedicada a cuidar les persones, considerant-les dins d’un entorn, i a acompanyar-les en situacions de malaltia en què elles no puguin sortir-se’n. Tot això, va exposar, es fa ‘proporcionant cures basades en coneixements tècnics i tenint en compte els aspectes bio-psico-social que defineixen la persona’.

La infermera va fer un breu repàs als orígens de la seva professió perquè ‘cal entendre d’on venim i cap a on estem anant ara’, va dir. Així mateix, va destacar alguns conceptes que ja apareixien en models d’infermeria del segle XIX i que ara són vigents en l’ACP: la necessitat de cuidar, el manteniment de la salut, l’entorn i les relacions interpersonals del pacient, l’autocura i l’educació en salut.

Humanitzar la sanitat

Malgrat la recuperació d’aquests conceptes, Mengual va afirmar que amb la introducció de l’ACP s’ha produït un canvi de paradigma en l’atenció sanitària: ‘abans el que fèiem era diagnosticar i curar aplicant-hi molta tècnica. Això no ho hem d’abandonar però hem de complementar-ho’. La infermera va assenyalar que a les persones se les ha d’acompanyar, ‘perquè el camí és llarg’, i que això s’ha de fer respectant els seus drets i la seva dignitat i tenint en compte les seves preferències. ‘Hem d’humanitzar la sanitat i escoltar sempre el pacient’, va dir, i va afegir que s’ha de fer establint relacions d’ajuda mútua, ja que el professional ha d’aprendre del pacient i el pacient del professional. ‘Per fer tot això que volíem llavors i que busquem ara – explica la ponent – ens cal conèixer la persona, l’entorn i les capacitats, així com les seves preferències, gustos i desitjos i, en definitiva, la seva història de vida’. Mengual va assenyalar que cal proporcionar autonomia a la persona potenciant les seves capacitats, ‘donar-li eines perquè ell o ella pugui assolir les fites’. Per últim, va recordar als assistents que el pacient té dret a saber i a decidir.

La infermera va explicar que al Centre Assistencial Mutuam la Creueta, per implementar-hi l’ACP, han elaborat un pla de treball que inclou, entre d’altres, formació continuada dels professionals, assistència i participació d’aquests a jornades i organització de sessions de sensibilització a la residència. ‘El camí és llarg, però som un equip que treballem plegats’, va reconèixer la ponent, que va voler compartir amb els assistents un vídeo en què un pacient de la residència feia un paral·lelisme entre la figura de la infermera i un germana gran que vetlla per tu. Per cloure la seva intervenció, Mengual va recordar una frase del periodista Carles Capdevila: ‘tenir cura és molt més que curar’.

El camí cap a l’alliberament

Sessió clínica del Comitè d'Infermeria

Des del Comitè d’Infermeria del Grup Mutuam, es va presentar el passat 21 de novembre, una sessió clínica sobre l’ús de les contencions. Diferents professionals van exposar les primeres experiències en alguns centres residencials de l’entitat amb l’aplicació de la Norma Libera-Care.

La utilització de contencions en les residències és cada cop més qüestionada. Tot i que no existeix una legislació específica sobre el seu ús, diferents organismes internacionals, nacionals i catalans consideren les contencions com una vulneració dels drets fonamentals de les persones. Les lleis vigents estan relacionades amb els drets, principis i valors compromesos amb l’aplicació d’aquestes mesures, entre ells l’autonomia, un dels principis que integra, també, el codi deontològic dels professionals sanitaris.

Les contencions estan indicades només en tres casuístiques: quan es presentin situacions o conductes que representin una amenaça per a la persona a qui es cuida; en situacions o conductes que representin una amenaça per a la integritat física d’altres persones; per a la protecció de programes terapèutics de la pròpia persona atesa o d’altres i quan la persona necessiti repòs. En canvi, estan contraindicades, entre d’altres, per evitar caigudes, com a càstig, per comoditat dels cuidadors o com a resposta al rebuig del tractament en persones conscients.

En l’àmbit de la infermeria, les intervencions dels professionals han de garantir sempre la seguretat de les persones ateses, però també el respecte per la seva dignitat i llibertat. En aquest sentit, la implicació, sensibilització i formació de tot el personal és un pilar fonamental per prevenir l’ús de les contencions, tot i que s’esculli un membre de l’equip per liderar-ho. Des d’infermeria, s’ha de conèixer la història de vida i la Valoració Geriàtrica Integral de la persona per identificar factors que la predisposin i factors desencadenants de conductes agressives o de risc i tractar de corregir-los precoçment. Per a això, cal fer un Pla d’Atenció Individualitzat que inclogui programes d’actuació no farmacològica, com poden ser la teràpia conductual, el suport emocional, les activitats lúdiques, les mobilitzacions, les intervencions de la marxa o l’educació sobre salut, entre d’altres.

En els casos en què estigui indicada la utilització d’una contenció física o química, cal tenir en compte que es tracta d’una intervenció amb risc. Cal garantir que el seu ús és excepcional i instaurar en el centre un Pla de cures i supervisió de persones amb contenció. Per a les contencions físiques, aquest ha d’incloure el control i revisió d’aquestes, evitar i detectar els riscos que comporten, assegurar la cobertura de les necessitats físiques i emocionals i implicar la família en el pla de cures per minimitzar la contenció. En relació a les farmacològiques, hi ha d’haver una revisió, la monitorització de la persona i el seu seguiment avaluant l’estat de consciència, el grau d’agitació i/o confusió.

A Grup Mutuam, fa temps que hem fet una aposta per l’aplicació als nostres centres de la Norma Libera-care, un model complert de cura centrat en la persona i sense contencions. Un model basat en l’autonomia beneficient, que posa la persona al centre i s’encamina al seu model de vida i que utilitza indicadors relacionats amb l’ús o no de les contencions. Ja l’any 2012 vam signar un acord amb la Fundación Cuidados Dignos, l’entitat creadora i impulsora de la norma, vam formar els nostres professionals i vam escollir el Centre Residencial Mutuam Collserola, la Residència La Creueta de Sabadell i la Residència Mutuam Manresa com a centres pilot per començar a aplicar el nou model.

El 2016 vam portar a terme un estudi descriptiu retrospectiu transversal en nou dels nostres centres (Centre Collserola, Centre les Franqueses, Centre Rubí, Centre Sant Cugat, Centre Manresa, Centre Jaume Nualart, Centre Font Florida, Centre Vila-seca i Centre la Creuet). En aquests, hi van ser ateses 820 persones, a 326 de les quals se’ls aplicaven contencions físiques. La hipòtesi de la qual es partia era la de si una disminució de les contencions físiques comportaria un augment de les contencions químiques i d’un increment de les caigudes de les persones que atenen. A partir de l’aplicació de la Norma Libera-care, un 58,8% de les contencions es van mantenir i un 32,2% es van retirar. D’aquests, en un 16,2% es van fer canvis a l’alça en la contenció química. Respecte a les caigudes, vam comprovar que els centres on es retiraven més contencions, augmentaven les caigudes, però les seves conseqüències eren menys greus, tal i com ja indicaven als estudis bibliogràfics revisats.

Com a conclusió, cal assenyalar que les contencions han de ser sempre l’última opció terapèutica i que en cas d’aplicar-les s’ha de fer signar un consentiment informat a la persona o la família quan aquest no estigui en disposició de fer-ho. És fonamental la implicació de tot l’equip i la formació de tots els professionals que l’integren, i que hi hagi una bona conciliació a l’hora de prendre les decisions. A més, cal una adequació de la infraestructura, sensibilitzar les famílies i incloure-les dins les activitats i vetllar pel compliment del pla de cures individualitzat per part d’infermeria.

Domènech: ‘No ha de ser el professional, sinó la persona qui decideixi els objectius que vol aconseguir’

Yolanda Domènech en la I Jornada Residencial

La coordinadora d’auxiliars de la Residència Vila-seca de Grup Mutuam, Yolanda Domènech, va explicar en una taula rodona en el marc de la 1a Jornada Residencial organitzada per l’entitat l’experiència viscuda en el seu centre amb l’aplicació de l’Atenció Centrada en la Persona. L’acte va celebrar-se al Palau Macaya de Barcelona, espai cedit per Obra Social “la Caixa”.

Yolanda Domènech va exposar l’arribada, el 2012, del paradigma de l’Atenció Centrada en la Persona (ACP) a la Residència Vila-seca i com es continua treballant a dia d’avui. ‘D’entrada, no enteníem ben bé què significava. És que fins llavors no havíem treballat pensant en la persona?’, va recordar la coordinadora d’auxiliars d’aquest centre de Grup Mutuam. Va reconèixer que al principi en van treure conclusions exagerades i que pensaven que es requeriria la contractació de més personal per poder implementar els canvis. ‘L’ACP no té una metodologia clara, uns passos que hem de seguir, però com a canvi cultural sí que té un objectiu molt clar, que és el del benestar de les persones’, va explicar Domènch. Va assenyalar que un primer pas fonamental d’aquest pas cap a la humanització de l’atenció és tenir l’actitud adequada. Explica que a la Residència Vila-seca, per començar, a part de la formació dels professionals, es va crear un grup motor multidisciplinari, dins del qual hi havia set persones formades en DCM (Dementia Care Mapping), una eina per valorar el grau de benestar de les persones ateses. El grup es reuneix mensualment per debatre i buscar millores, i té connexió amb grups anàlegs d’altres centres amb qui també comparteixen experiències.

Figures de referència

Domènech va voler mencionar alguns dels canvis concrets que ha suposat la introducció de l’ACP a la residència. Un d’ells va ser el de l’enfocament del PIAI. ‘No ha de ser el professional, sinó la persona qui decideixi els objectius que vol aconseguir, ja que formen part del seu projecte de vida, i la família ha d’acompanyar’, va subratllar. En aquest sentit, va recordar que el paper dels professionals ha de ser el d’informar dels avantatges i inconvenients associats a les decisions. L’auxiliar va descriure algunes figures rellevants que s’han creat arran del canvi cultural que s’està produint en l’àmbit residencial. Una d’elles és la del tutor referent, que en el cas del Centre Vila-seca desenvolupen auxiliars. ‘És el professional que coneix la història de vida de la persona i que té la informació necessària per poder comprendre els seus comportaments actuals’, va descriure, tot afegint que és qui s’ocupa de les necessitats de la persona i qui es comunica amb la família. A l’hora d’adjudicar un auxiliar referent a l’usuari, va assegurar, s’intenta tenir en compte les necessitats i les preferències d’aquest últim. L’altre nova figura que va descriure va ser la del tècnic referent que, conjuntament amb el tutor, fa el seguiment del compliment dels objectius marcats.

La ponent va exposar altres transformacions que s’han anat produint a la Residència Vila-seca amb l’adopció de l’ACP. Per exemple, l’adequació de l’entorn, que volien que fos ‘més acollidor, amb zones diferenciades on es potenciessin les activitats i les relacions socials’. També va destacar la importància de de trobar l’equilibri entre l’organització i l’adequació de les tasques diàries a l’estil de vida dels usuaris, en referència, entre d’altres, a la flexibilitat d’horaris. ‘Hem d’aconseguir deixar de treballar per la tasca i fer-ho per la persona’, va afirmar.

 

Replantejar espais i activitats

Respecte a l’organització de les unitats de convivència, va valorar positivament l’experiència del seu centre creant espais on convisquin persones amb diversitat funcional i cognitiva. ‘Abans estaven ubicats per plantes segons el perfil d’usuari i ara comparteixen un mateix espai i participen en les activitats de la vida quotidiana’, va relatar. Domènech va abordar també la qüestió de l’impacte de l’ACP, que parla d’individualitat, de la persona com a ésser únic, en el desenvolupament de les activitats significatives. Així, va explicar que les que porten a terme a la Residència Vila-seca, com la teràpia amb animals, els tallers, la musicoteràpia o la celebració dels aniversaris, s’ha intentat enfocar de forma més individuals i en grups més petits, que abans es feien en una sala comuna, amb molt gent, i ara es pugen a planta. Per concloure, la ponent va voler llançar un missatge optimista: ‘el camí és llarg, però ja hem començat a construir i, amb actitud i en equip, ho aconseguirem. No podem oblidar que treballem amb i per a la persona’.

Comitè d’Ètica Assistencial: una garantia de principis en la pràctica professional de Mutuam

Comitè d'Ètica Assistencial

El Grup Mutuam disposa, des de l’any 2009, d’un Comitè d’Ètica Assistencial (CEA) propi, acreditat pel Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya, l’objectiu del qual és posar a l’abast dels professionals dels diferents recursos del l’entitat, un òrgan consultiu i deliberatiu especialitzat en el camp de la bioètica. El CEA compta amb l’assessorament extern de Núria Terribas, jurista experta en aquest àmbit i consultora d’altres comitès de Bioètica, que actualment és directora de la Fundació Grífols.

El CEA  està format per 15 vocals de diferents professions i estaments del Grup Mutuam. Hi ha vocals nats i vocals que renoven cada 4 anys. El comitè promou el debat interdisciplinari i transversal dels casos que es revisen. Qualsevol professional, assistencial o no, d’un equip del Grup pot formular una consulta al CEA. Un cop exposat el cas i deliberats els aspectes ètics que planteja, el CEA elabora un informe no vinculant, amb les recomanacions consensuades, que s’envia a l’equip que l’ha presentat perquè l’adjunti a la història clínica del pacient o resident, si es tracta d’un centre residencial.

Durant la seva trajectòria, el CEA ha impulsat l’elaboració de protocols sobre diversos temes – alimentació, rebuig/limitació de l’esforç terapèutic i identificació de risc de maltractament de gent gran institucionalitzada – així com el Codi Ètic de la Institució i la carta dels Drets i Deures del pacients. Recentment, un subgrup de treball del CEA ha elaborat i presentat un protocol en relació a l’abordatge de la  sexualitat en l’àmbit de les persones grans institucionalitzades.

El nombre de casos analitzats i deliberats ha anat creixent durant els 8 anys de recorregut del CEA, passant d’una mitjana de 4 casos anuals durant els tres primers anys, a 9 casos anuals que es tracten actualment. Aquest increment és fruit de l’augment del grau de coneixement per part dels professionals del Grup Mutuam de l’existència del CEA i de la utilitat de les respostes donades, així com de l’expertesa dels membres que el configuren.

La creació dels ERESS, Espais de Reflexió Ètica Sociosanitaris, ha estat fonamental per a la difusió dels principis ètics en la pràctica assistencial diària. Actualment, s’estan implementant, de forma progressiva, als diferents recursos sanitaris i residencials del Grup. Aquests espais tenen com a finalitat compartir dilemes i casos que han impactat i generat diferents criteris d’actuació entre els professionals amb l’objectiu de revisar l’actuació i debatre altres alternatives de bona praxis. Cada ERESS ha estat “apadrinat” per un membre del CEA, que ha ajudat a la creació i consolidació d’aquests espais de reflexió. La iniciativa, pionera en el nostre territori, es va presentar com a comunicació oral a la Jornada dels CEA de Catalunya l’any 2015.

Un altre dels compromisos del comitè és oferir i fomentar la formació continuada en la disciplina de la bioètica, impartint cursos específics per donar a conèixer el comitè, així com per fer la difusió dels protocols elaborats. Tots els membres que formen part del CEA tenen formació específica en l’àmbit de la Bioètica, i cada any es porten a terme cursos monogràfics d’actualització.

Grup Mutuam presenta un pòster sobre sexualitat a la Jornada dels Comitès d’Ètica de Catalunya

Jornades Comitès d'Ètica

Professionals de Grup Mutuam van participar el 24 de novembre en la XII Jornada dels Comitès d’Ètica de Catalunya, titulada “Responsabilitat social”, que va tenir lloc a l’Auditori Josep Irla de Girona. A la trobada sobre bioètica, que celebrava el seu 25 aniversari, hi van presentar un pòster sobre “L’abordatge ètic de la sexualitat en la gent gran institucionalitzada”.

E. Buxadera Gómez, psicòleg i director de la Residència Jaume Nualart, M. Esquerdo Bellmunt,  metgessa d’un PADES, i N. Porcel Molina, treballadora social i directora de la Residència Les Franqueses, han estat els membres del Comitè d’Ètica Assistencial del Grup Mutuam responsables de presentar el pòster, que es va plantejar a partir de la detecció de la necessitat d’un abordatge ètic d’aquesta qüestió. De fet, dels 67 casos que s’han presentat a aquest òrgan consultiu des de la seva creació, el 2009, 12 estaven relacionats amb temàtica sexual. Després de sotmetre-ho a deliberació, el CEA ha elaborat un seguit de recomanacions que podeu consultar aquí. Entre aquestes, destaquen que caldria considerar que les persones amb demència també poden prendre decisions respecte a la seva sexualitat i que s’hauria de formar els professionals en l’atenció a la sexualitat per disminuir l’angoixa dels implicats.

Ara fa 25 anys, es va elaborar l’Ordre d’acreditació dels Comitès d’Ètica Assistencial, la norma que impulsa la seva creació en l’àmbit sanitari. La confluència creixent de la medicina i l’ètica llavors i la necessària reflexió sobre les decisions, actuacions i actituds en el camp de les ciències de la salut que implicava, va portar el Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya a emprendre diverses accions relacionades amb la bioètica.