Residències gent gran. Serveis sanitaris i d'atenció a la dependència

Mengual: ‘Volem unir-nos a aquesta transformació, perquè l’ACP és cuidar’

Jornada Residencial ACP_Mengual

Maria Mengual, infermera del Centre Assistencial Mutuam La Creueta, va participar en la 1a Jornada Residencial de Grup Mutuam per exposar en una taula rodona l’experiència de la seva residència en la implementació de l’Atenció Centrada en la Persona. L’acte va celebrar-se al Palau Macaya de Barcelona, espai cedit per Obra Social “la Caixa”.

Mengual va iniciar la seva intervenció reconeixent que se sol parlar del món sanitari com aquell en què és més difícil assolir el repte de la introducció de l’Atenció Centrada en la Persona (ACP) perquè és l’àmbit en què hi ha més reticències a canviar. No obstant això, va voler assenyalar com a oportunitat la forta vocació que comparteix amb molts companys per una feina en què, assegura, el cuidar hi és de forma inherent. ‘Volem unir-nos a aquesta transformació perquè l’ACP és cuidar’, va explicar. La ponent va voler recordar precisament que la infermeria és la disciplina dedicada a cuidar les persones, considerant-les dins d’un entorn, i a acompanyar-les en situacions de malaltia en què elles no puguin sortir-se’n. Tot això, va exposar, es fa ‘proporcionant cures basades en coneixements tècnics i tenint en compte els aspectes bio-psico-social que defineixen la persona’.

La infermera va fer un breu repàs als orígens de la seva professió perquè ‘cal entendre d’on venim i cap a on estem anant ara’, va dir. Així mateix, va destacar alguns conceptes que ja apareixien en models d’infermeria del segle XIX i que ara són vigents en l’ACP: la necessitat de cuidar, el manteniment de la salut, l’entorn i les relacions interpersonals del pacient, l’autocura i l’educació en salut.

Humanitzar la sanitat

Malgrat la recuperació d’aquests conceptes, Mengual va afirmar que amb la introducció de l’ACP s’ha produït un canvi de paradigma en l’atenció sanitària: ‘abans el que fèiem era diagnosticar i curar aplicant-hi molta tècnica. Això no ho hem d’abandonar però hem de complementar-ho’. La infermera va assenyalar que a les persones se les ha d’acompanyar, ‘perquè el camí és llarg’, i que això s’ha de fer respectant els seus drets i la seva dignitat i tenint en compte les seves preferències. ‘Hem d’humanitzar la sanitat i escoltar sempre el pacient’, va dir, i va afegir que s’ha de fer establint relacions d’ajuda mútua, ja que el professional ha d’aprendre del pacient i el pacient del professional. ‘Per fer tot això que volíem llavors i que busquem ara – explica la ponent – ens cal conèixer la persona, l’entorn i les capacitats, així com les seves preferències, gustos i desitjos i, en definitiva, la seva història de vida’. Mengual va assenyalar que cal proporcionar autonomia a la persona potenciant les seves capacitats, ‘donar-li eines perquè ell o ella pugui assolir les fites’. Per últim, va recordar als assistents que el pacient té dret a saber i a decidir.

La infermera va explicar que al Centre Assistencial Mutuam la Creueta, per implementar-hi l’ACP, han elaborat un pla de treball que inclou, entre d’altres, formació continuada dels professionals, assistència i participació d’aquests a jornades i organització de sessions de sensibilització a la residència. ‘El camí és llarg, però som un equip que treballem plegats’, va reconèixer la ponent, que va voler compartir amb els assistents un vídeo en què un pacient de la residència feia un paral·lelisme entre la figura de la infermera i un germana gran que vetlla per tu. Per cloure la seva intervenció, Mengual va recordar una frase del periodista Carles Capdevila: ‘tenir cura és molt més que curar’.

El camí cap a l’alliberament

Sessió clínica del Comitè d'Infermeria

Des del Comitè d’Infermeria del Grup Mutuam, es va presentar el passat 21 de novembre, una sessió clínica sobre l’ús de les contencions. Diferents professionals van exposar les primeres experiències en alguns centres residencials de l’entitat amb l’aplicació de la Norma Libera-Care.

La utilització de contencions en les residències és cada cop més qüestionada. Tot i que no existeix una legislació específica sobre el seu ús, diferents organismes internacionals, nacionals i catalans consideren les contencions com una vulneració dels drets fonamentals de les persones. Les lleis vigents estan relacionades amb els drets, principis i valors compromesos amb l’aplicació d’aquestes mesures, entre ells l’autonomia, un dels principis que integra, també, el codi deontològic dels professionals sanitaris.

Les contencions estan indicades només en tres casuístiques: quan es presentin situacions o conductes que representin una amenaça per a la persona a qui es cuida; en situacions o conductes que representin una amenaça per a la integritat física d’altres persones; per a la protecció de programes terapèutics de la pròpia persona atesa o d’altres i quan la persona necessiti repòs. En canvi, estan contraindicades, entre d’altres, per evitar caigudes, com a càstig, per comoditat dels cuidadors o com a resposta al rebuig del tractament en persones conscients.

En l’àmbit de la infermeria, les intervencions dels professionals han de garantir sempre la seguretat de les persones ateses, però també el respecte per la seva dignitat i llibertat. En aquest sentit, la implicació, sensibilització i formació de tot el personal és un pilar fonamental per prevenir l’ús de les contencions, tot i que s’esculli un membre de l’equip per liderar-ho. Des d’infermeria, s’ha de conèixer la història de vida i la Valoració Geriàtrica Integral de la persona per identificar factors que la predisposin i factors desencadenants de conductes agressives o de risc i tractar de corregir-los precoçment. Per a això, cal fer un Pla d’Atenció Individualitzat que inclogui programes d’actuació no farmacològica, com poden ser la teràpia conductual, el suport emocional, les activitats lúdiques, les mobilitzacions, les intervencions de la marxa o l’educació sobre salut, entre d’altres.

En els casos en què estigui indicada la utilització d’una contenció física o química, cal tenir en compte que es tracta d’una intervenció amb risc. Cal garantir que el seu ús és excepcional i instaurar en el centre un Pla de cures i supervisió de persones amb contenció. Per a les contencions físiques, aquest ha d’incloure el control i revisió d’aquestes, evitar i detectar els riscos que comporten, assegurar la cobertura de les necessitats físiques i emocionals i implicar la família en el pla de cures per minimitzar la contenció. En relació a les farmacològiques, hi ha d’haver una revisió, la monitorització de la persona i el seu seguiment avaluant l’estat de consciència, el grau d’agitació i/o confusió.

A Grup Mutuam, fa temps que hem fet una aposta per l’aplicació als nostres centres de la Norma Libera-care, un model complert de cura centrat en la persona i sense contencions. Un model basat en l’autonomia beneficient, que posa la persona al centre i s’encamina al seu model de vida i que utilitza indicadors relacionats amb l’ús o no de les contencions. Ja l’any 2012 vam signar un acord amb la Fundación Cuidados Dignos, l’entitat creadora i impulsora de la norma, vam formar els nostres professionals i vam escollir el Centre Residencial Mutuam Collserola, la Residència La Creueta de Sabadell i la Residència Mutuam Manresa com a centres pilot per començar a aplicar el nou model.

El 2016 vam portar a terme un estudi descriptiu retrospectiu transversal en nou dels nostres centres (Centre Collserola, Centre les Franqueses, Centre Rubí, Centre Sant Cugat, Centre Manresa, Centre Jaume Nualart, Centre Font Florida, Centre Vila-seca i Centre la Creuet). En aquests, hi van ser ateses 820 persones, a 326 de les quals se’ls aplicaven contencions físiques. La hipòtesi de la qual es partia era la de si una disminució de les contencions físiques comportaria un augment de les contencions químiques i d’un increment de les caigudes de les persones que atenen. A partir de l’aplicació de la Norma Libera-care, un 58,8% de les contencions es van mantenir i un 32,2% es van retirar. D’aquests, en un 16,2% es van fer canvis a l’alça en la contenció química. Respecte a les caigudes, vam comprovar que els centres on es retiraven més contencions, augmentaven les caigudes, però les seves conseqüències eren menys greus, tal i com ja indicaven als estudis bibliogràfics revisats.

Com a conclusió, cal assenyalar que les contencions han de ser sempre l’última opció terapèutica i que en cas d’aplicar-les s’ha de fer signar un consentiment informat a la persona o la família quan aquest no estigui en disposició de fer-ho. És fonamental la implicació de tot l’equip i la formació de tots els professionals que l’integren, i que hi hagi una bona conciliació a l’hora de prendre les decisions. A més, cal una adequació de la infraestructura, sensibilitzar les famílies i incloure-les dins les activitats i vetllar pel compliment del pla de cures individualitzat per part d’infermeria.

Domènech: ‘No ha de ser el professional, sinó la persona qui decideixi els objectius que vol aconseguir’

Yolanda Domènech en la I Jornada Residencial

La coordinadora d’auxiliars de la Residència Vila-seca de Grup Mutuam, Yolanda Domènech, va explicar en una taula rodona en el marc de la 1a Jornada Residencial organitzada per l’entitat l’experiència viscuda en el seu centre amb l’aplicació de l’Atenció Centrada en la Persona. L’acte va celebrar-se al Palau Macaya de Barcelona, espai cedit per Obra Social “la Caixa”.

Yolanda Domènech va exposar l’arribada, el 2012, del paradigma de l’Atenció Centrada en la Persona (ACP) a la Residència Vila-seca i com es continua treballant a dia d’avui. ‘D’entrada, no enteníem ben bé què significava. És que fins llavors no havíem treballat pensant en la persona?’, va recordar la coordinadora d’auxiliars d’aquest centre de Grup Mutuam. Va reconèixer que al principi en van treure conclusions exagerades i que pensaven que es requeriria la contractació de més personal per poder implementar els canvis. ‘L’ACP no té una metodologia clara, uns passos que hem de seguir, però com a canvi cultural sí que té un objectiu molt clar, que és el del benestar de les persones’, va explicar Domènch. Va assenyalar que un primer pas fonamental d’aquest pas cap a la humanització de l’atenció és tenir l’actitud adequada. Explica que a la Residència Vila-seca, per començar, a part de la formació dels professionals, es va crear un grup motor multidisciplinari, dins del qual hi havia set persones formades en DCM (Dementia Care Mapping), una eina per valorar el grau de benestar de les persones ateses. El grup es reuneix mensualment per debatre i buscar millores, i té connexió amb grups anàlegs d’altres centres amb qui també comparteixen experiències.

Figures de referència

Domènech va voler mencionar alguns dels canvis concrets que ha suposat la introducció de l’ACP a la residència. Un d’ells va ser el de l’enfocament del PIAI. ‘No ha de ser el professional, sinó la persona qui decideixi els objectius que vol aconseguir, ja que formen part del seu projecte de vida, i la família ha d’acompanyar’, va subratllar. En aquest sentit, va recordar que el paper dels professionals ha de ser el d’informar dels avantatges i inconvenients associats a les decisions. L’auxiliar va descriure algunes figures rellevants que s’han creat arran del canvi cultural que s’està produint en l’àmbit residencial. Una d’elles és la del tutor referent, que en el cas del Centre Vila-seca desenvolupen auxiliars. ‘És el professional que coneix la història de vida de la persona i que té la informació necessària per poder comprendre els seus comportaments actuals’, va descriure, tot afegint que és qui s’ocupa de les necessitats de la persona i qui es comunica amb la família. A l’hora d’adjudicar un auxiliar referent a l’usuari, va assegurar, s’intenta tenir en compte les necessitats i les preferències d’aquest últim. L’altre nova figura que va descriure va ser la del tècnic referent que, conjuntament amb el tutor, fa el seguiment del compliment dels objectius marcats.

La ponent va exposar altres transformacions que s’han anat produint a la Residència Vila-seca amb l’adopció de l’ACP. Per exemple, l’adequació de l’entorn, que volien que fos ‘més acollidor, amb zones diferenciades on es potenciessin les activitats i les relacions socials’. També va destacar la importància de de trobar l’equilibri entre l’organització i l’adequació de les tasques diàries a l’estil de vida dels usuaris, en referència, entre d’altres, a la flexibilitat d’horaris. ‘Hem d’aconseguir deixar de treballar per la tasca i fer-ho per la persona’, va afirmar.

 

Replantejar espais i activitats

Respecte a l’organització de les unitats de convivència, va valorar positivament l’experiència del seu centre creant espais on convisquin persones amb diversitat funcional i cognitiva. ‘Abans estaven ubicats per plantes segons el perfil d’usuari i ara comparteixen un mateix espai i participen en les activitats de la vida quotidiana’, va relatar. Domènech va abordar també la qüestió de l’impacte de l’ACP, que parla d’individualitat, de la persona com a ésser únic, en el desenvolupament de les activitats significatives. Així, va explicar que les que porten a terme a la Residència Vila-seca, com la teràpia amb animals, els tallers, la musicoteràpia o la celebració dels aniversaris, s’ha intentat enfocar de forma més individuals i en grups més petits, que abans es feien en una sala comuna, amb molt gent, i ara es pugen a planta. Per concloure, la ponent va voler llançar un missatge optimista: ‘el camí és llarg, però ja hem començat a construir i, amb actitud i en equip, ho aconseguirem. No podem oblidar que treballem amb i per a la persona’.

Comitè d’Ètica Assistencial: una garantia de principis en la pràctica professional de Mutuam

El Grup Mutuam disposa, des de l’any 2009, d’un Comitè d’Ètica Assistencial (CEA) propi, acreditat pel Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya, l’objectiu del qual és posar a l’abast dels professionals dels diferents recursos del l’entitat, un òrgan consultiu i deliberatiu especialitzat en el camp de la bioètica. El CEA compta amb l’assessorament extern de Núria Terribas, jurista experta en aquest àmbit i consultora d’altres comitès de Bioètica, que actualment és directora de la Fundació Grífols.

El CEA  està format per 15 vocals de diferents professions i estaments del Grup Mutuam. Hi ha vocals nats i vocals que renoven cada 4 anys. El comitè promou el debat interdisciplinari i transversal dels casos que es revisen. Qualsevol professional, assistencial o no, d’un equip del Grup pot formular una consulta al CEA. Un cop exposat el cas i deliberats els aspectes ètics que planteja, el CEA elabora un informe no vinculant, amb les recomanacions consensuades, que s’envia a l’equip que l’ha presentat perquè l’adjunti a la història clínica del pacient o resident, si es tracta d’un centre residencial.

Durant la seva trajectòria, el CEA ha impulsat l’elaboració de protocols sobre diversos temes – alimentació, rebuig/limitació de l’esforç terapèutic i identificació de risc de maltractament de gent gran institucionalitzada – així com el Codi Ètic de la Institució i la carta dels Drets i Deures del pacients. Recentment, un subgrup de treball del CEA ha elaborat i presentat un protocol en relació a l’abordatge de la  sexualitat en l’àmbit de les persones grans institucionalitzades.

El nombre de casos analitzats i deliberats ha anat creixent durant els 8 anys de recorregut del CEA, passant d’una mitjana de 4 casos anuals durant els tres primers anys, a 9 casos anuals que es tracten actualment. Aquest increment és fruit de l’augment del grau de coneixement per part dels professionals del Grup Mutuam de l’existència del CEA i de la utilitat de les respostes donades, així com de l’expertesa dels membres que el configuren.

La creació dels ERESS, Espais de Reflexió Ètica Sociosanitaris, ha estat fonamental per a la difusió dels principis ètics en la pràctica assistencial diària. Actualment, s’estan implementant, de forma progressiva, als diferents recursos sanitaris i residencials del Grup. Aquests espais tenen com a finalitat compartir dilemes i casos que han impactat i generat diferents criteris d’actuació entre els professionals amb l’objectiu de revisar l’actuació i debatre altres alternatives de bona praxis. Cada ERESS ha estat “apadrinat” per un membre del CEA, que ha ajudat a la creació i consolidació d’aquests espais de reflexió. La iniciativa, pionera en el nostre territori, es va presentar com a comunicació oral a la Jornada dels CEA de Catalunya l’any 2015.

Un altre dels compromisos del comitè és oferir i fomentar la formació continuada en la disciplina de la bioètica, impartint cursos específics per donar a conèixer el comitè, així com per fer la difusió dels protocols elaborats. Tots els membres que formen part del CEA tenen formació específica en l’àmbit de la Bioètica, i cada any es porten a terme cursos monogràfics d’actualització.

Grup Mutuam presenta un pòster sobre sexualitat a la Jornada dels Comitès d’Ètica de Catalunya

Jornades Comitès d'Ètica

Professionals de Grup Mutuam van participar el 24 de novembre en la XII Jornada dels Comitès d’Ètica de Catalunya, titulada “Responsabilitat social”, que va tenir lloc a l’Auditori Josep Irla de Girona. A la trobada sobre bioètica, que celebrava el seu 25 aniversari, hi van presentar un pòster sobre “L’abordatge ètic de la sexualitat en la gent gran institucionalitzada”.

E. Buxadera Gómez, psicòleg i director de la Residència Jaume Nualart, M. Esquerdo Bellmunt,  metgessa d’un PADES, i N. Porcel Molina, treballadora social i directora de la Residència Les Franqueses, han estat els membres del Comitè d’Ètica Assistencial del Grup Mutuam responsables de presentar el pòster, que es va plantejar a partir de la detecció de la necessitat d’un abordatge ètic d’aquesta qüestió. De fet, dels 67 casos que s’han presentat a aquest òrgan consultiu des de la seva creació, el 2009, 12 estaven relacionats amb temàtica sexual. Després de sotmetre-ho a deliberació, el CEA ha elaborat un seguit de recomanacions que podeu consultar aquí. Entre aquestes, destaquen que caldria considerar que les persones amb demència també poden prendre decisions respecte a la seva sexualitat i que s’hauria de formar els professionals en l’atenció a la sexualitat per disminuir l’angoixa dels implicats.

Ara fa 25 anys, es va elaborar l’Ordre d’acreditació dels Comitès d’Ètica Assistencial, la norma que impulsa la seva creació en l’àmbit sanitari. La confluència creixent de la medicina i l’ètica llavors i la necessària reflexió sobre les decisions, actuacions i actituds en el camp de les ciències de la salut que implicava, va portar el Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya a emprendre diverses accions relacionades amb la bioètica.

Els agents socials i econòmics del sector d’atenció a la gent gran a Catalunya presenten un manifest conjunt

Atenció Gent Gran

Els agents socials i econòmics del sector d’atenció a la gent gran a Catalunya, entre ells, l’Associació Catalana de Recursos Assistencials (ACRA) i la Unió Catalana d’Hospitals (UCH), dels quals forma part Grup Mutuam, han presentat el següent manifest conjunt per reclamar més recursos per part de l’Administració pública.

 

 

 

 

MANIFEST SECTOR D’ATENCIÓ A LA GENT GRAN A CATALUNYA

Els agents socials i econòmics del sector d’atenció a la gent gran a Catalunya hem decidit expressar davant l’opinió pública, de forma conjunta i coordinada, l’abandonament que s’està fent d’aquest sector per part de l’Administració, i que està repercutint de forma directa en la impossibilitat de poder avançar en la dignificació de les condicions de treball del col·lectiu de treballadores i treballadors, més de 40.000 a Catalunya, el 90% dones, que desenvolupen la seva tasca diària en aquest àmbit, i que hores d’ara estan per sota de qualsevol altre àmbit d’atenció a les persones.
Estem davant un sector amb una altíssima intervenció de l’Administració, on les tarifes públiques són les que condicionen les condicions de treball, i aquestes es troben congelades des de l’any 2010, malgrat el cost de la vida va pujant inexorablement. Això comporta que a l’any 2017 estiguem, només comptant l’increment de l’IPC, un 10,6% per sota de cóm estàvem a l’any 2010, i ha situat el sector de la dependència com el de pitjors condicions laborals dins l’àmbit d’atenció a les persones, amb el conseqüent deteriorament i col·lapse en les residències de gent gran i centres de dia.

Malgrat els intents d’organitzacions sindicals i patronals per millorar aquest escenari, la solució, ara ja, només està en mans de l’Administració i els partits polítics.

Hem arribat a una situació límit i inadmissible. És inexplicable el maltractament que està patint el sector, i és la nostra responsabilitat mirar de fer tot el possible per revertir aquesta situació. És per aquest motiu que hem decidit endegar una campanya informativa adreçada a tots els agents implicats amb el nostre sector (Administració, Usuaris, Mitjans de comunicació, Partits polítics, …,) i a la societat civil per tal que es sensibilitzi i, si s’escau, ens facin costat en les nostres reivindicacions. I no pararem fins que es faci realitat. Ja n’hi ha prou de promeses que mai s’arriben a complir. Ja n’hi ha prou de dir que no hi ha diners, i veure com apareixen constantment notícies d’altres sectors que sí que els reben.

Actualment atenem a més de 57.000 persones, pràcticament totes elles amb malalties cròniques, i que es mereixen una atenció amb qualitat, la qual està compromesa amb la situació actual.

Què volem?

  • Volem que l’Administració aporti 300 milions d’euros en un període de tres anys que permetin situar les tarifes públiques al nivell necessari per poder dignificar el sector, amb un increment esglaonat durant aquest període per tal que sigui factible.
  • Volem la implicació política i ciutadana i la millora pressupostària per dignificar l’atenció a la gent gran.
  • Volem que els ciutadans puguin estar tranquils quan han de fer ús d’un recurs del sector, sigui quin sigui.

Què oferim?

  • Que la nostra gent gran tingui uns ítems de qualitat assistencial òptims.
  • Millora de les condicions laborals dels treballadors i treballadores.

Barcelona, a 27 de juliol de 2017

L’abordatge de la PDA en una residència geriàtrica

Abordatge PDA en una residència geriàtrica

En el marc de la Jornada Equips d’Atenció Residencial sobre la Planificació de Decisions Anticipades, Raquel Martínez, infermera de la residència geriàtrica Sant Pau va participar en una taula rodona en què va explicar el canvi de paradigma que s’ha produït en l’abordatge de l’assistència als usuaris i la implementació d’aquesta eina. L’acte, organitzat pel Grup Mutuam, amb la col·laboració de l’Obra Social la Caixa, va celebrar-se el passat 30 de maig al Palau Macaya de Barcelona.

Si fa 20 anys els professionals de les residències van haver d’adaptar-se als malalts d’Alzheimer, ara ho estan fent a pacients crònics complexos. Han hagut de formar-se per poder donar l’assistència adequada d’acord amb el canvi de perfil d’usuari que s’ha produït els darrers anys. Amb una població cada cop més envellida, les persones que ingressen als centres són, molt sovint, pluripatològiques i hi arriben molt carregades sanitàriament. Les residències estan considerades un recurs social, no sanitari, però actualment la majoria dels usuaris provenen dels hospitals i ja no tenen només una necessitat social, sinó sanitària. Els que hi arriben com a urgència social, són pacients que s’han descompensat clínicament i que no tenen ningú que els pugui cuidar.

En paral·lel a aquests canvis que han forçat una especialització en els equips assistencials, s’ha produït també un canvi de perspectiva derivat del creixent apoderament de l’usuari, que comença a preguntar, per exemple, per què ha d’anar tan sovint a l’hospital. A les residències, els professionals disposen de més temps per dedicar als usuaris del que disposen als hospitals o a l’atenció primària i això ha permès conèixer-los millor i que, molt abans que existissin conceptes com els d’Atenció Centrada en la Persona (ACP) o Planificació de Decisions Anticipades (PDA), les seves premisses ja fossin, en molts casos, aplicades. El que han possibilitat aquests models és la sistematització del que s’estava fent, oferint eines i pautes perquè tots els professionals ho apliquin. Així és com s’ha anat passant d’un model paternalista a un de basat en l’acompanyament i la presa de decisions compartides.

Treballar per un objectiu comú

A la Residència Sant Pau, el Pla Individual d’Atenció Integral i Vida (PIAIV) és una eina clau en aquest canvi de paradigma. En ell, l’equip interdisciplinari hi recull els gustos, preferències i valors de la persona. És imprescindible conèixer-la bé per procurar que, en un entorn que no és el seu, se senti com a casa. Per això, només ingressar, mitjançant una Valoració Geriàtrica Integral, l’equip defineix un objectiu comú, d’acord amb les necessitats que tingui aquella persona en concret i que pot estar vinculada a diverses disciplines. Abans, cada membre de l’equip assistencial s’ocupava de donar resposta a les necessitats vinculades al seu àmbit, però sempre quedava un buit que no era de ningú, que no assumia cap professional i que tenia a veure amb aquest objectiu general. Ara, es tracta de veure què fa cadascú, des de la seva vessant, per contribuir a assolir-lo.  Aquest nou model d’atenció centrada en el pacient i la família, dut a terme per un equip multidisciplinari entrenat i especialitzat per establir processos diagnòstics, terapèutics i /o rehabilitadors més adequats, prenent les decisions conjuntament amb  el pacient, es a dir, promocionant la participació activa i la priorització realista d’objectius, fa que es generin més debats i discussions. Per implementar-lo, en alguns centres, s’ha creat la figura del tutor o professional de referència de l’usuari, que es qui vetlla perquè estigui bé i perquè es compleixi l’objectiu comú.

El tutor és també la persona responsable de la PDA, tot i que en la seva elaboració ha d’estar implicat un equip multidisciplinari. El procés ha de començar amb l’exploració del coneixement que el pacient té de la seva malaltia. Posteriorment, s’ha portar a terme l’exploració dels seus valors i creences i, finalment, s’ha de procedir a la presa de decisions concretes. Tot això ha de ser registrat i la informació ha de quedar centralitzada de manera que tots els professionals que l’atenen hi puguin accedir. La PDA és un objectiu a llarg termini i, tot i que pugui semblar un procés complex, el cert és que la majoria de les persones estan desitjant parlar del que tenen i del que els passarà. El que cal és, senzillament, atendre amb presència, creant espais perquè parlin del que les amoïna.

El paper dels Equips d’Atenció Residencial en l’aplicació de la PDA

Assistents a la jornada dels EAR

En el marc de la Jornada Equips d’Atenció Residencial sobre la Planificació de Decisions Anticipades, la metgessa de l’EAR Vallès Occidental Inés Espallargas va participar en una taula rodona per exposar la seva experiència en la implementació d’aquest eina en l’àmbit residencial com a equip de suport. L’acte el va organitzar el Grup Mutuam, amb la col·laboració de l’Obra Social la Caixa, el passat 30 de maig al Palau Macaya de Barcelona.

El Pla de Decisions Anticipades és un procés pel qual una persona expressa els seus valors i preferències i planifica, en col·laboració amb els professionals que l’atenen, com vol que sigui l’atenció que rebi davant d’una situació de complexitat clínica o una malaltia greu. Es tracta, doncs, d’una eina dirigida a pacients crònics complexos, en situació de final de vida o amb una malaltia crònica avançada. Malgrat totes les residències estiguin familiaritzades amb la PDA, el cert és que no totes poden assumir-ne la implementació. Per això, en molts casos aquesta tasca la porten a terme els Equips de suport a l’Atenció sanitària en Residència (EAR), dispositius assistencials experts en geriatria i cures pal·liatives que es coordinen amb els professionals sanitaris de les residències i altres nivells assistencials (hospitalari, sociosanitari, etc.). De fet, es pot dir que aquests equips (EAR) s’han convertit en el metge de capçalera  d’uns pacients que sempre  han tingut dificultat per accedir al sistema públic de salut.

En el marc de la seva funció de contribuir a millorar l’assistència sanitària que s’ofereix en les residències i gràcies al seu perfil interdisciplinari, els EAR són sovint els responsables d’elaborar la PDA per als residents que tinguin una malaltia amb pronòstic de vida limitat o una malaltia crònica que acabi produint una manca de capacitat per decidir. El procés es pot iniciar  a demanda del propi pacient, sempre que en sigui conscient, és a dir quan el pacient planteja certes qüestions sobre el futur (Què passarà quan estigui pitjor? Com vol ser atès quan no pugui decidir per si mateix, etc.). Tanmateix, els professionals sanitaris  també han de detectar aquelles persones de la residència que, per la seva situació,  caldria que iniciessin el procés de planificació anticipada de decisions. Tampoc és estrany que la necessitat d’elaborar la PDA sorgeixi arran d’una situació  familiar difícil (els familiars i el propi pacient tenen preferències diferents o bé el pacient està incapacitat per decidir i la família té unes expectatives irreals sobre les possibilitats terapèutiques, etc.).

El pacient decideix

A l’hora d’iniciar el procés, cal tenir sempre present que el protagonista principal és el pacient. En aquest sentit, l’equip sanitari ha de valorar quina és realment la seva competència per decidir, tenint en compte que, tot i que hi hagi deteriorament cognitiu, hi haurà qüestions en què serà el propi pacient qui decideixi. Hi ha altres participants, però, que intervenen en la PDA: els infermers i metges de l’EAR, l’equip assistencial de la residència, el metge de referència del malalt (altres especialistes hospitalaris) i la família o entorn social.

El paper dels professionals que conformen l’EAR és orientar el pacient-familia i equip de la residència.  Primer de tot, es fa  la Valoració Geriàtrica Integral. Després, és essencial parlar molt amb el pacient-familia per conèixer quins són els seus valors i preferències. En cas que  tingui un deteriorament cognitiu important, hauran de parlar amb la família per esbrinar-los. Cal conèixer també quines són les expectatives del pacient sobre el seu estat de salut i, a partir d’aquí, adequar-les a la realitat. D’altra banda, és important saber com és el dia a dia de la persona i el seu procés d’adaptació a la residència, en aquest punt el personal gerocultor és clau per al procés. La PDA inclou, així mateix, l’adequació de l’esforç terapèutic. Això no és sinònim de retirar la medicació, sinó d’evitar la futilitat terapèutica (tractaments que no aporten benefici).  Cal ser conscient que, quan no hi ha tractament curatiu,  és important redirigir l’esforç terapèutic cap al benestar del pacient, prioritzant els tractaments que millorin, en la mesura del possible, la qualitat de vida i el seu confort. En la mateixa línia, es recullen quin tipus d’actuacions vol que es portin a terme en determinades circumstàncies. Per exemple, el pacient o la família manifesten on vol ser atès (residència o hospital) en cas de descompensació o crisi, o si es volen iniciar les mesures de confort a residència o bé es prefereix trasllat a hospital en cas de situació d’últims dies, etc.

Tota la informació derivada de la PDA ha de quedar plasmada en el Pla d’Intervenció Individualitzat i Compartit (PIIC), un document que recull totes les dades de salut i socials de la persona i que ha de ser accessible per tots els professionals que l’atenen. No hem d’oblidar que la PDA és una eina que dona serenitat al pacient, retornant-li la sensació que és ell qui controla la seva vida, però també ofereix tranquil·litat a la família i als professionals dels diferents nivells assistencials que l’atendran al llarg de tot el procés.

La presa de decisions compartides i la fragilitat protagonitzen les sessions per als EAR a Mutuam Collserola

El doctor Jordi Amblàs impartint la sessió a Mutuam Collserola

El Centre residencial Mutuam Collserola ha acollit durant el mes de juny dues sessions formatives dirigides als Equips de suport en l’Atenció sanitària en Residències (EAR). La primera, el 14 de juny, va ser impartida per la doctora Esther Limón, metgessa d’Atenció Primària de l’ICS del CAP Mataró Centre. Sota el títol “Presa de decisions compartides al final de la vida: dilemes ètics”, va oferir als assistents un espai de reflexió  entorn a la presa de decisions dels pacients amb patologies cròniques complexes i/ o amb malaltia avançada. Amb un extens resum de la situació actual de la tipologia de població que s’atén al sistema sanitari català, la doctora Limón va ser capaç de compartir les dificultats i oportunitats que la nova piràmide poblacional, amb un important increment de població envellida i pluripatològica, presenta.

El 21 de juny, els professionals dels EAR varen poder assistir a una sessió formativa impartida pel doctor Jordi Amblàs, metge geriatre i actual assessor de l’Estratègia Nacional Integral de Cronicitat. La xerrada va servir per parlar de termes com la ‘complexitat’ i la ‘fragilitat’, molt emprats pels professionals que atenen població crònica, tot i que no sempre disposen de terminologia consensuada. Mitjançant una sessió molt dinàmica i participativa, el doctor Amblàs va mostrar les diferències existents entre dos pacients aparentment iguals però amb reserves de vida diferent, i com evolucionen i es comporten de forma diferent davant d’una situació de patologia aguda. L’índex de fragilitat ofereix a l’EAR una nova visió i l’oportunitat de registre per millorar aspectes assistencials i clínics del dia a dia així com per iniciar noves vies de recerca.

 

Beneficis terapèutics i socials de la valoració dels pacients amb demència en el seu entorn

Professionals EAR en la sessió clínica

Jeanette Mandujano, metge especialista en geriatria i gerontologia dels Equips d’Atenció Residencial gestionats per Mutuam, va tractar en una sessió clínica organitzada per la Fundació Mutuam Conviure la valoració i seguiment dels pacients amb demència. Aquestes trobades periòdiques responen al compromís de l’entitat de contribuir a difondre les bones pràctiques i els models d’excel·lència tant en l’àmbit sociosanitari com en el comunitari entre els professionals.

La demència és un síndrome adquirit que es caracteritza, no només pel dèficit de memòria, sinó també per l’alteració de la capacitat del pacient de portar a terme les tasques de la vida quotidiana, és a dir, per un deteriorament progressiu del seu funcionament social i ocupacional. Això, lligat a un procés d’envelliment de la població que comporta un augment a nivell epidemiològic, fa que ens trobem davant d’un repte social que cal abordar des de diverses vessants. En aquest sentit, són fonamentals estudis com el que han portat a terme els Equips d’Atenció Residencial (EAR) de Mutuam, basat en un seguiment dels pacients in situ.

Quan parlem de demència, cal tenir en compte que existeixen diferents tipologies. Tot i que disposem de diverses classificacions, la més utilitzada és la que, d’acord amb un criteri etiològic, distingeix entre demències primàries i secundàries. El primer grup el conformen les degeneratives, com l’Alzheimer, la vascular, la de Cossos de Lewy, la frontotemporal o l’associada al Pàrkinson, entre d’altres. Les secundàries són, en canvi, les que tenen causes conegudes i, en molts casos, són reversibles, com les derivades de tumors o d’alteracions endocrines o metabòliques.

Descartar altres síndromes

El diagnòstic de la demència és eminentment clínic. Els trastorns conductuals són els símptomes més evidents però poden respondre a moltes causes i, per això, cal fer un diagnòstic diferencial que inclogui factors de la història clínica, una valoració cognitiva i una de funcional que permetin descartar altres síndromes i determinar de quin tipus de demència es tracta. A partir d’aquí, i per tal de poder fer un abordatge terapèutic adequat i una atenció personalitzada, cal fer l’estadiatge mitjançant eines com l’escala de Reisberg, el test MMSE 30 o l’escala FAST.

A nivell farmacològic, la primera intervenció terapèutica ha d’anar encaminada a tractar l’etiologia, en el cas que ens trobem davant de síndromes reversibles. Quan hi hagi un dèficit colinèrgic, caldrà, en canvi, un tractament amb Donepezilo, Rivastigmina o Galantamina. També s’haurà de valorar l’ús de fàrmacs antagonistes dels receptors NMDA o per tractar símptomes psiquiàtrics. Igualment important és saber quan cal retirar el tractament específic. És així, entre d’altres, quan aquest provoca reaccions adverses, quan no hi ha resposta després de 18 setmanes d’aplicació o quan la presència d’una altra malaltia el contraindiquin.

Assistents a la sessió clínica
Assistents a la sessió clínica

Intervencions individualitzades i interdisciplinàries

Tanmateix, l’abordatge de la demència ha d’anar molt més enllà del tractament farmacològic. Cal treballar en equip i conjuntament amb la família, a qui s’ha d’explicar tot el procés, per tal d’establir uns objectius per al pacient. Ha de prevaldre sempre la funcionalitat de la persona demenciada i, en aquest sentit, caldrà establir un programa d’exercici físic i d’activitats de la vida diària, així com un d’estimulació cognitiva. A més, caldrà oferir-li suport psicològic, identificar les mesures de seguretat concretes que requereix i elaborar un pla individual de cures.

L’estudi descriptiu portat a terme pels EAR de Mutuam amb 105 pacients demenciats institucionalitzats en les residències del Vallès Occidental i Oriental es va plantejar com a objectiu demostrar la idoneïtat del dispositiu assistencial en geriatria domiciliària per fer la seva valoració i el seguiment. Els responsables de la investigació consideren fonamental efectuar-les en l’entorn propi de la persona, sigui la seva llar o una residència, ja que s’evita l’impacte emocional que pot provocar-los el trasllat. Una de les conclusions que es van obtenir va ser que, després de 6 mesos de la retirada del tractament específic, no van observar-se efectes adversos ni la necessitat de reintroduir-lo. D’altra banda, tenint en compte no només el cost del tractament sinó també el de les visites especialitzades a l’hospital, la intervenció dels EAR va suposar una gran disminució dels costos directes. A més, els responsables de l’estudi consideren que les visites domiciliàries d’aquests professionals esdevenen, més que una visita de seguiment de la demència, una visita de seguiment general del pacient.